Диагностика и лечение эозинофильного цистита

Е. В. Иванова, Н. Н. Щеголева, Л. М. Михалева, З. В. Галкова, Е. Д. ФедоровНаучно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н. И. Пирогова (Зав. — проф. С. Г. Шаповальянц)ГКБ № 31 (гл. врач член-корр. РАМН, проф. Г. Н. Голухов)

г. Москва

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) (синонимы: первичный-, аллергический-, идиопатический ЭоЭ) — это воспалительное заболевание пищевода со специфическими клиническими и патоморфологическими проявлениями, характеризующееся плотной эозинофильной инфильтрацией стенки пищевода, с выраженной гиперплазией плоскоклеточного эпителия.

В норме в слизистой оболочке пищевода эозинофилы отсутствуют. Их выявление у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) ранее, с конца 70-х до середины 90-х годов, относили к ее проявлениям.

Однако к 1995 году появилось достаточно данных, чтобы утверждать, что изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода может быть проявлением отдельного заболевания [5]. Интерес к проблеме усилился в последние годы; в частности, за последние 5 лет опубликовано более половины всех научных работ посвященных ЭоЭ.

На сегодняшний день ЭоЭ считается наиболее частым «эозинофильным заболеванием» желудочно-кишечного тракта. Заболеванию подвержены, как дети, так и взрослые; конкретные цифры его распространенности до конца не ясны [8]. ЭоЭ чаще встречается у мужчин (3:1) и у детей. Вопросы этиологии данного заболевания дискутабельны.

Рассматривается роль пищевых и воздушных аллергенов. Также обсуждается возможность аутоиммунного характера заболевания. Считается, что пищевая аллергия при ЭоЭ носит характер пищевой гиперчувствительности и является аллергической реакцией IV типа.

Клиническая диагностика ЭоЭ затруднительна, так как симптомы заболевания подобны таковым при ГЭРБ. Они включают изжогу, срыгивание, рвоту, боль в эпигастрии, дисфагию, ощущение остановки пищевого комка и одинофагию. Симптомы, особенно рвота и дисфагия, чаще носят интермитирующий характер с частотой 1-2 раза в месяц.

Изжога и боль в эпигастрии более постоянны. Около 35-45 % пациентов имеют семейный анамнез пищевой аллергии или астмы. Сопутствующий бронхоспазм, экзема или ринит встречается у 45-50 % больных.

Важно то, что несмотря на схожесть клинической картины ЭоЭ и ГЭРБ, симптомы и патоморфологические изменения слизистой оболочки пищевода характерные для ЭоЭ не устраняются при приеме медикаментов, подавляющих кислотопродукцию, в том числе при приеме ингибиторов протонной помпы в высоких дозах.

Однако исключение специфического пищевого аллергена (ов) способно нивелировать симптомы заболевания. Основные критерии дифференциальной диагностики ЭоЭ и ГЭРБ приведены в таблице 1.

Табл. 1. Дифференциальная диагностика эозинофильного эзофагита и ГЭРБ

Эндоскопическая картина и эндосонография. ЭоЭ не имеет патогномоничных эндоскопических признаков, хотя часть авторов настаивает на существовании ряда критериев, позволяющих заподозрить эту патологию при выполнении эндоскопии.

Основные изменения слизистой оболочки пищевода – множественные циркулярные кольца (трахееподобный вид, «кошачий пищевод»), отек, вертикальные борозды, узловатость, белесые точки или наложения; возможно сужение просвета и наличие стриктур пищевода [1, 6, 7].

Однако специфичность этих признаков невысока, а у 40-50 % пациентов с ЭоЭ эндоскопическая картина соответствует норме. В последнее время появились сообщения, что для эозинофильного эзофагита характерна высокая ранимость слизистой, для ее описания даже был предложен термин — слизистая типа «папиросной бумаги» [10]. В исследовании Fox V. L. с соавт.

[3] у 11 детей с эозинофильным эзофагитом было выполнено ультразвуковое исследование пищевода. По данным ЭУС было отмечено значительное утолщение всей стенки пищевода или её отдельных слоёв.

Морфология.Для ЭоЭ характерна «выраженная» изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода.

Несмотря на то, что однозначного толкования понятия «выраженная» не достигнуто, большинство авторов соглашается с тем, что наличие более 15-20 эозинофилов в поле зрения является достоверным диагностическим критерием ЭоЭ [8]. Однако, эозинофилия пищевода, правда менее выраженная, встречается не только при ЭоЭ.

Она наблюдается и при других заболеваниях, таких как ГЭРБ, болезнь Крона, заболевания соединительной ткани, инфекционный эзофагит (герпес, кандидоз), лекарственно-ассоциированный эзофагит, гиперэозинофильный синдром и эозинофильный гастроэнтерит.

Отличительной особенностью ЭоЭ при морфологическом исследовании является выраженная стойкая эозинофилия слизистой оболочки пищевода, зачастую с эозинофильными микро-абсцессами. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки при ЭоЭ, как правило, не изменена.

Осложнения, встречающиеся при ЭоЭ.Считается, что хроническое эозинофильное воспаление является причиной истонченности, ранимости и потери эластичности слизистой оболочкой пищевода.

Это, в свою очередь, способно привести к разрывам слизистой в ходе проведения эндоскопического исследования и дилатации пищевода, а также к трансмуральной перфорации при ЭГДС и к разрыву пищевода при вклинении в просвет органа пищевого комка [9]. С учетом этого, сразу несколько авторов призывают к соблюдению осторожности при эндоскопическом лечении сужений и стриктур пищевода, вызванных ЭоЭ.

В настоящее время принято считать, что эндоскопическую дилатацию пищевода следует выполнять только у тех пациентов, у которых местная терапия стероидами в течение 8 недель была не эффективной [4].

Лечение.Терапия при ЭоЭ включает элиминационную диету (исключение из питания аллергогенных групп продуктов — молока, сои, яиц, пшеницы, рыбы, моллюсков и орехов) и применение местных кортикостероидов, таких как флутиказон, будесонид или беклометазон [2].

Рекомендуется два распыления этих препаратов в ротовой полости с последующим проглатыванием два раза в день в течение 6 недель. Единственным описанным осложнением такой терапии является кандидоз пищевода, который наблюдался при применении флyтиказона в дозе 220 мг два раза в день [11].

Кроме того, в лечении используются селективные антагонисты лейкотриенов и препараты, направленные на снижение продукции цитокинов. Антисекреторная терапия и антирефлюксные операции при ЭоЭ не эффективны.

Клинический пример.Пациент С., 17 лет, обратился в нашу клинику 13.07.2010г. с жалобами на чувство дискомфорта в эпигастрии для проведения диагностической ЭГДС.

Позже, при более тщательном сборе анамнеза, мы выяснили, что при аллергической реакции на употребление даже незначительного количества «запрещенных» продуктов или пищи их содержащей, например, орехов, пациент достаточно часто наблюдал тошноту, затруднение прохождения пищи по пищеводу, чувство комка за грудиной.

Боли и изжоги его не беспокоили. С первых лет жизни наш пациент страдал выраженной пищевой и лекарственной аллергией, которая проявлялась сыпью на коже, ринитом, отеком Квинке; ранее перенёс анафилактический шок. В детском возрасте часто и длительно, до 6-7 раз в год, болел простудными заболеваниями.

В возрасте 4-х лет был поставлен диагноз атопическая бронхиальная астма. По данным результатов общего анализа крови, на протяжении всей жизни, отмечалась эозинофилия.

Нами при первичной ЭГДС высокой чёткости и в узком спектре света были выявлены: небольшая хиатальная грыжа; рефлюкс-эзофагит степени В по Лос-Анжелесской классификации; ультракороткий пищевод Барретта (С0М0,8) – единственный «язычок», выстланный эпителием кардиального типа, в т. ч.

по данным морфологического исследования; воспалительно-гиперпластические изменения в основании эрозий в зоне пищеводно-желудочного перехода; эндоскопические признаки кандидомикоза пищевода (множественные белесоватые несмываемые бляшки, но без морфологического подтверждения!); Нр-ассоциированный эрозивный антрум-гастрит и эрозивный бульбит.

Было проведено лечение (нексиум, де-нол, вильпрофен, флемоксин, мотилиум, флуконазол). При повторном осмотре через 3 месяца (19.10.2010г.) жалоб нет. На фоне полной эпителизации эрозий пищевода и желудка нами было отмечено наличие характерных признаков эозинофильного эзофагита: «кошачий» пищевод (Рис.1), отек слизистой, вертикальные борозды (Рис. 2), множественные белесые наложения (Рис. 3), которые ранее расценивались как проявления кандидозной инфекции.

Диагностика и лечение эозинофильного циститаРисунок 1. Множественные, часто расположенные поперечные кольцевидные складки слизистой оболочки по ходу пищевода (трахееподобный вид пищевода, «кошачий» пищевод) Диагностика и лечение эозинофильного циститаРисунок 2. Вертикальные борозды на слизистой оболочке пищевода (более четко видны при затекании в них крови после взятия биопсии) Диагностика и лечение эозинофильного циститаРисунок 3. Наложения на слизистой оболочке пищевода в виде множественных белесоватых точек Диагностика и лечение эозинофильного циститаРисунок 4. ЭУС стенки пищевода: смазанность слизистого и подслизистого слоев стенки органа

Для более точной верификации диагноза 28.12.2010г. мы выполнили пациенту ЭУС и повторную множественную щипцовую биопсию слизистой оболочки пищевода.

При ЭУС выраженного утолщения стенки пищевода выявлено не было, однако отмечалась некоторая смазанность слизистого и подслизистого слоев (Рис. 4).

По данным морфологического исследования выявлена выраженная эозинофильная инфильтрация в слизистом и подслизистом слоях: от 10 до 80 эозинофилов в поле зрения, при ув. х360 (Рис. 5, 6).

При этом наличия мицелл грибка Candida albicans обнаружено не было (!), несмотря на то, что при этом предновогоднем исследовании размеры и количество несмываемых бляшек увеличилось и внешне они выглядели, как кандидомикоз пищевода. Подобные белесоватые наложения, судя по данным литературы и нашим находкам служат проявлением эозинофильных микроабсцессов.

Диагностика и лечение эозинофильного циститаРисунок 5. Множественные эозинофилы (розовые клетки) в многослойном плоском эпителии (окр. гематоксилин-эозин, ув. х40) Диагностика и лечение эозинофильного циститаРисунок 6. Множественные эозинофилы (розовые клетки) в подслизистом слое (окр. гематоксилин-эозин, ув. х40)

Таким образом, по совокупности клинических и инструментальных находок, пройдя этап недиагностированного заболевания, а затем этап клинических, эндоскопических и морфологических сомнений, в конечном итоге пациенту был установлен диагноз эозинофильный эзофагит. В настоящий момент консилиумом с «семейным» иммунологом и гастроэнтерологом обсуждается тактика ведения и подбирается оптимальное лечения нашего пациента.

 Литература:

  1. Ahmed A, Matsui S, Soetikno R. A novel endoscopic appearance of idiopathic eosinophilic esophagitis. Endoscopy 2000;32: S33.
  2. Dobbins JW, Sheahan DG, Behar J. Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement. Gastroenterol 1977;72:1312-6.
  3. Fox VL, Nurko S, Teitelbaum JE, et al. High-resolution EUS in children with eosinophilic «allergic» esophagitis. Gastrointest Endosc 2003;57:30–36.
  4. Kaplan M, Mutlu E, Jakate S, et al., «Endoscopy in eosinophilic esophagitis: «Feline» esophagus and perforation risk», Clinical Gastroenterology and Hepatology (2003);1: pp. 433–437.
  5. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal re. ux: improvement with an amino acid-based formula. Gastroenterology 1995;109:1503-12.
  6. Langdon DE. Congenital esophageal stenosis, corrugated ringed esophagus, and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol 2000;95:2123-4.
  7. Lim J, Gupta S, Fitzgerald J, Cro. e J, Pfe. erkorn M, Molleston J. White specks in esophageal mucosa (WSEM): a true endoscopic manifestation of severe eosinophilic esophagitis (EE) in children [abstract]. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:411.
  8. Markowitz JE, Liacouras CA. Eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Sep;32(3):949-66.
  9. Riou P, Nicholson A, Pastorino U, «Esophageal Rupture in a patient with idiopathic eosinophilic esophagitis», Annals of Thoracic Surgery (1996);62: pp. 1,854–1,856.
  10. Straumann A, Rossi L, Simon HU, Heer P, Spichtin HP, Beglinger C. Fragility of the esophageal mucosa: a pathognomonic endoscopic sign of primary eosinophilic esophagitis? Gastrointest Endosc. 2003 Mar;57(3):407-12.
  11. Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ, Nurko S, Antonioli D, Gleich G, et al. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to futicasone propionate. Gastroenterology 2002;122:1216-25
Читайте также:  Как снизить сахар в рационе

Эозинофилия (эозинофильный лейкоцитоз), или повышение уровня эозинофилов в крови

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач.

Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу. Эозинофилия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Эозинофилия – это состояние, при котором отмечается повышение уровня эозинофилов в крови. Эозинофилы представляют собой один из видов белых клеток крови – лейкоцитов, образуются в костном мозге, откуда попадают в кровоток. Повышение их количества отмечается при паразитарных и аллергических заболеваниях, туберкулезе, инфекционных процессах и некоторых других состояниях и заболеваниях, требующих полноценного обследования и специфической терапии.

Диагностика и лечение эозинофильного цистита Разновидности эозинофилии

По количеству клеток в единице крови различают следующие эозинофилии:

  • легкая, когда содержание эозинофилов составляет от 500 до 1500 в микролитре крови;
  • умеренная, когда содержание эозинофилов составляет от 1500 до 5000 в микролитре крови;
  • выраженная, когда содержание эозинофилов составляет более 5000 в микролитре крови.

По причине возникновения различают:

  • первичную, или клональную эозинофилию, которая наблюдается при патологиях крови;
  • вторичную, или реактивную эозинофилию, которая развивается как ответная реакция на аллергены, паразитарные инвазии и т.д.
  • идиопатическую, или транзиторную эозинофилию, причины которой выяснить не удается.

Возможные причины эозинофилии

В наибольшей степени эозинофилы задействованы в иммунном ответе с выраженным аллергическим компонентом.

Аллергическая реакция является одной из форм ответа организма на проникновение извне чужеродных агентов (аллергенов). Аллергеном может стать практически любое вещество, однако чаще в роли аллергена выступают белки. При первом попадании аллергена в организм клетки лимфоциты начинают вырабатывать особый вид антител IgE, играющих ключевую роль в развитии аллергической реакции при повторном контакте организма с данным аллергеном. Антитела активируют эозинофилы, приводя к их повышенному содержанию в крови.

Заболевания, при которых повышаются эозинофилы крови

Эозинофилия является характерным проявлением аллергических заболеваний и состояний, таких как:

  • аллергический ринит и конъюнктивит;
  • атопический дерматит;
  • бронхиальная астма;
  • пищевая аллергия и др.

Другая причина повышения уровня эозинофилов в крови — глистные инвазии, или гельминтозы (аскаридоз, токсокароз, энтеробиоз и др.). Диагностика и лечение эозинофильного цистита

Диагностика и лечение эозинофильного цистита Следующая группа заболеваний, протекающих с повышением количества эозинофилов, — ревматологические патологии, или системные воспалительные заболевания соединительной ткани. Данные заболевания в абсолютном большинстве случаев являются аутоиммунными.

В основе аутоиммунных процессов лежит нарушение распознавания клетками иммунной системы собственных тканей, в результате чего они воспринимаются как чужеродные. Против них начинают вырабатываться антитела, и запускается воспалительный процесс. Одним из аутоиммунных заболеваний, для которого характерна эозинофилия, является разновидность васкулита (воспаления сосудов) – эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, или синдром Черджа–Стросса (воспаление мелких и средних кровеносных сосудов).

Эозинофилия может свидетельствовать о наличии в организме злокачественного процесса. Это связано с тем, что клетки злокачественных опухолей вырабатывают, среди прочего, вещества, стимулирующие образование эозинофилов. Так, эозинофилия является частым симптомом хронического миелолейкоза.

К каким врачам обращаться при эозинофилии

Эозинофилия не является самостоятельным заболеванием, но может быть признаком аллергических, аутоиммунных, инфекционных патологий. Поэтому сначала можно обратиться к терапевту (врачу общей практики) или педиатру, если пациентом является ребенок. Зачастую данных, собранных в процессе опроса и клинического осмотра пациента, может оказаться достаточно для направления на прием к узкопрофильному специалисту. Так, при впервые выявленном аллергическом заболевании требуется консультация аллерголога-иммунолога, при гельминтозе — врача-инфекциониста, а при подозрении на аутоиммунный процесс – ревматолога.

Диагностика и обследование при эозинофилии

После тщательного сбора анамнеза и выявления ключевых фактов развития заболевания назначают лабораторные обследования.

Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы необходим для определения количества эозинофилов. В данном исследовании важно провести микроскопию мазка, которая позволяет не только достоверно подсчитать количество эозинофилов, но и выявить наличие в крови специфических клеток, характерных, например, для лейкоза и некоторых аутоиммунных заболеваний.

При подозрении на гельминтоз пациенту назначают исследование кала на яйца гельминтов (например, аскарид) и соскоб с перианальных складок на энтеробиоз. Анализ кала на яйца гельминтов (яйца глистов,helminth eggs)

Синонимы: Анализ кала на яйца глистов.  Ova and Parasite Exam; O&P, PRO stool; Stool O & P test.  Краткое описание исследования «Анализ кала на яйца гельминтов» Гельминты (глисты) – паразитические черви, вызывающие группу болезней, называемых гельминтозами. Чаще всего у че…

495 руб

Анализ на энтеробиоз (яйца остриц, enterobiasis), тампон

Энтеробиоз — гельминтоз, клиническими проявлениями которого являются перианальный зуд и кишечные расстройства. Возбудитель — острица (Enterobius vermicularis или Охуuris vermicularis). Это мелкая нематода, которая обитает в толстом кишечнике, а выползая из прямой кишки, откладывает яйца…

460 руб

Для подтверждения некоторых гельминтозов необходимо определение титра (количества) специфических антител в крови, например наличие антител к токсокаре. Антитела класса IgG к антигенам токсокар (anti-Toxocara IgG)

Токсокароз — инфекция, обусловленная нематодой Toxocara canis, которая обычно паразитирует у собак, волков, лисиц и других представителей семейства псовых. Фактором передачи является почва, загрязнённая яйцами токсокар. В кишечнике человека из яиц образуются личинки, кото…

610 руб

Для выявления аллергена требуется проведение кожных аллергических тестов, определение общего количества IgE и специфических IgE. Свободный тестостерон (Free Testosterone)

Синонимы: Тестостерон свободный; Тестостерон прямой. Testosterone Free, Testosterone Direct, Unbound Testosterone.  Краткая характеристика определяемого вещества Свободный тестостерон   Биологически активная часть тестостерона крови.  Большая часть циркулирующего в крови тестостер…

1 310 руб

Подтверждение системных воспалительных заболеваний соединительной ткани требует специфических исследований, например выявления ANCA-антител. Антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgA (АНЦА, IgA; ANCA, IgA)

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) были впервые описаны при гранулематозных васкулитах. При системных васкулитах в качестве основных антигенов антинейтрофильных антител выступает ряд ферментов, содержащихся в азурофильных гранулах нейтрофилов. К известным антигенным мишеням АНЦА от…

1 120 руб

Что делать при эозинофилии? Поскольку одной из наиболее частых причин развития данного состояния является аллергия, рекомендуется до установления диагноза придерживаться гипоаллергенной диеты, ограничить контакт с животными, не пользоваться бытовой химией, парфюмерией и т.д., следить за чистотой в помещении.

При наличии симптомов глистной инвазии (зуда и раздражения кожи и слизистых вокруг ануса, боли в животе, кашля) необходимо тщательно соблюдать правила гигиены.

Лечение эозинофилии Терапии подлежат первичные заболевания, ставшие причиной повышения количества эозинофилов в крови.

В основе лечения всех аллергических состояний лежит принцип максимального исключения контакта пациента с аллергеном.

Для этого может быть рекомендована элиминационная диета с исключением аллергенов (как облигатных (чаще других вызывающих реакцию гиперчувствительности), так и специфических для данного пациента), минимизация контакта с пыльцой растений, домашней пылью и т.д.

Пациентам по показаниям могут быть назначены антигистаминные и гормональные препараты местного или системного действия. При бронхиальной астме применяют ингаляционные препараты, способствующие уменьшению воспаления стенки бронхов и расширению их просвета.

  • Лечение глистных инвазий осуществляется специальными препаратами, воздействующими на гельминтов – противонематодозными, противоцестодозными, противотрематодозными, а также лекарственными средствами широкого спектра действия. При кишечных гельминтозах к основному лечению добавляются энтеросорбенты, пробиотики и др. Симптоматическая терапия глистных инвазий может включать антигистаминные препараты. Как правило, бывает достаточно одного курса, после которого проводится повторное обследование, чтобы подтвердить выздоровление.

Лечение аутоиммунных заболеваний направлено на подавление воспалительного процесса посредством регуляции работы иммунной системы. Терапия злокачественных новообразований имеет цель подавить неконтролируемое деление опухолевых клеток.

Источники:

  1. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным энтеробиозом. – ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2014.
  2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным аскаридозом. – ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2014.
  3. Патофизиология: курс лекций: учеб. пособие / под ред. Г.В. Порядина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 592 с.: илл.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Современные аспекты диагностики и лечения синдрома болезненного мочевого пузыря интерстициального цистита

Диагностика и лечение эозинофильного цистита Андрей Владимирович Зайцев Профессор кафедры урологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития Россииzaitcevandrew@mail.ru

Интерстициальный цистит (ИЦ) всегда был относительно плохо изученным заболеванием, его этиология остается до конца неизвестной из-за недостатка рандомизированных исследований. Многообразие симптомов и различия в восприимчивости пациентов к лечению указывают на полиэтиологичность заболевания.

Описательный термин «интерстициальный цистит» был впервые предложен Skene (1887) в книге, посвященной болезням женского мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Язва мочевого пузыря была описана Hunner в 1914 г. и до настоящего времени носит его имя.

Читайте также:  Кальцинаты в молочных железах

По некоторым оценкам в США около 3–6 % из общего числа женщин страдают ИЦ. Число больных в настоящее время может достигнуть 12 млн человек, из которых 1–4 млн составят мужчины. Обследование пациентов и диагностика ИЦ в медицинских центрах Европы, Северной Америки и Японии значительно отличаются. Этим фактом объясняется различие в эпидемиологических данных о заболевании в разных странах.

По логике данное заболевание должно представлять некую форму воспаления в глубоких слоях стенки мочевого пузыря с типичной цистоскопической и патоморфологической картиной.

Название «интерстициальный цистит» нередко фокусирует внимание исследователей лишь на мочевом пузыре, в то время как он может быть лишь местом сосредоточения действия различных этиологических факторов.

Практика показывает, что окончательный диагноз «интерстициальный цистит» устанавливается, в среднем, спустя 3–4 года от начала заболевания, при этом нередко больные обращаются к нескольким специалистам (гинеколог, уролог, невролог и др.).

Международное общество по изучению синдрома болезненного мочевого пузыря (ESSIC), ежегодный конгресс которого прошел 2–4 июня 2011 г. в Москве, считает, что название «синдром болезненного мочевого пузыря» (СБМП) (Bladder Pain Syndrome (BPS)) лучше соответствует нашим представлениям о заболевании и современной номенклатуре болевых синдромов, чем ИЦ. Предложено следующее определение СБМП:

  • СБМП диагностируется на основании хронической (> 6 мес) тазовой боли, давления или дискомфорта, связанных по ощущениям с мочевым пузырем в сочетании, по крайней мере, с одним из мочевых симптомов, таких как ургентное или учащенное мочеиспускание. Схожие по клиническим проявлениям заболевания, как причина имеющихся симптомов, должны быть исключены. Дальнейшая документация и клас- сификация СБМП предпринимаются в зависимости от результатов цистоскопии с гидробужированием и патоморфологического исследования биоптатов;
  • обозначение типа СБМП будет состоять из 2 символов: символ 1, 2 или 3 показывает данные, полученные при цистоскопии с гидробужированием мочевого пузыря, и символ А, В или С – данные биопсии. Символ Х указывает, что цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря (1-й символ) или биопсия (2-й символ) не выполнялись (табл.1).

Таблица 1. Классификация типов СБМП/ИЦ на основании данных цистоскопии с гидробужированием и биопсии мочевого пузыря

Цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря
Биопсия Не сделана Нормальная Гломеруляция Гуннеровское поражение
Не сделана ХХ
Нормальная ХА
Неубедительная ХВ
Позитивная ХС
А – цистоскопия: гломеруляции II–III степени выраженности; В – с наличием или без гломеруляций; С – гистологическое исследование выявляет воспалительные инфильтраты и/или грануляционную ткань и/или детрузорный мастоцитоз и/или интрафасцикулярный фиброз.

При подозрении на СБМП/ИЦ цистоскопия выполняется под общей анестезией, что дает возможность максимально наполнить мочевой пузырь (гидробужирование) под давлением около 80 см Н2О. Анатомическая емкость его в норме составляет не менее 800 мл.

Гломеруляции представляют собой подслизистые петехиальные кровоизлияния, при II степени тяжести поражения мочевого пузыря это – большие субмукозные кровоизлияния (ecchymosis), а при III степени – диффузные, тотальные кровоизлияния в слизистую.

Термин «гуннеровская язва» ESSIC предложило заменить термином «гуннеровское поражение». «Гуннеровская язва» не является истинной хронической язвой, а скорее особым воспалительным поражением, представляющим глубокий разрыв слизистой и подслизистого слоя, спровоцированным растяжением мочевого пузыря.

Слово «язва» подразумевает, что она может быть видна при цистоскопии без гидробужирования. ESSIC использует определение, предложенное профессором M.

Fall (Швеция): «Гуннеровское поражение выглядит типично как… окрашенная в красный цвет зона слизистой с небольшими сосудами, сходящимися радиально к центральному рубцу, покрытому депозитами фибрина или сгустком, прикрепленным к этой зоне.

Это место разрывается при увеличении наполнения мочевого пузыря, отмечается петехиальное просачивание крови из зоны поражения и краев слизистой, напоминающее водопад. После растяжения развивается довольно типичный, легкий буллезный отек с различной периферической протяженностью».

После опорожнения мочевого пузыря его наполняют повторно до половины и выполняют биопсию с помощью больших щипцов из 3 (или более) точек в области дна, латеральных стенок и зон максимального поражения. В биоптатах обязательно должен присутствовать мышечный слой.

Заболевания, схожие по симптоматике с СБМП/ИЦ и требующие проведения диф- ференциальной диагностики, представлены в табл.

2 с указаниями методов их возможного выявления или исключенияПо мнению многих специалистов, диагностическая ценность биопсии мочевого пузыря и патоморфологического исследования существенно возрастает при тесном взаимодействии урологов и патоморфологов, хорошо информированных о характере заболевания и его клинических проявлениях. После немедленной фиксации биоптаты мо-чевого пузыря рекомендуется окрашивать гематоксилин-эозином, а для выявления тучных клеток применяется триптаза. При патоморфологическом исследовании обращают внимание на состояние уротелия (отсутствует, присутствует, степень его дисплазии), под- слизистого слоя, детрузора, определяют наличие или отсутствие интрафасцикулярного фиброза, а также подсчитывают количество тучных клеток. Детрузорный мастоцитоз определяется как наличие тучных клеток в количестве, превышающем 28 клеток/мм2:

  • < 20 тучных клеток/мм2 – отсутствие детрузорного мастоцитоза;
  • между 20 и 28 тучными клетками/мм2 -«серая» зона;
  • > 28 тучных клеток/мм2 – детрузорный мастоцитоз.

Таблица 2. Заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с СБМП/ИЦ

Дифференциально-диагностический ряд Методы диагностики или исключения*
Carcinoma и carcinoma in situ Цистоскопия и биопсия
Кишечная группа бактерий Рутинная урокультура
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Corynebacterium urealyticum, Candida species Специальные посевы
Mycobacterium tuberculosis При наличии «стерильной» пиурии посев на M. tuberculosis
Herpes simplex и human papilloma virus Физикальное обследование
Лучевая терапия Анамнез
Химиотерапия, включая применение циклофосфамидных препаратов Анамнез
Противовоспалительная терапия с применением tiaprofenic acid Анамнез
Инфравезикальная обструкция и нейрогенный мочевой пузырь Урофлоуметрия и ультрасонография
Камень мочевого пузыря Рентгенография или цистоскопия
Камень дистального отдела мочеточника Анамнез и/или гематурия: КТ или экскреторная урография
Дивертикул уретры Анамнез и физикальное обследование
Урогенитальный пролапс Анамнез и физикальное обследование
Эндометриоз Анамнез и физикальное обследование
Вагинальный кандидоз Анамнез и физикальное обследование
Рак шейки, тела матки или яичников Физикальное обследование
Нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря (ретенция) Определение остаточной мочи с помощью УЗИ
Гиперактивный мочевой пузырь Анамнез и уродинамическое исследование
Рак предстательной железы Физикальное обследование и ПСА
Обструкция на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы Урофлоуметрия и исследование «давление/поток»
Хронический бактериальный простатит Анамнез, физикальное обследование, бактериологические исследования
Хронический абактериальный простатит Анамнез, физикальное обследование, бактериологические исследования
Сдавление срамного нерва Анамнез, физикальное обследование, блокада
Нарушение функции мышц тазового дна Анамнез, физикальное обследование

*диагноз схожих по симптоматике заболеваний не обязательно исключает диагноз СБМП

Проведенные исследования свидетельствуют,что цистоскопические и патоморфологические изменения у пациентов этой группы показывают значительную вариабельность.

Морфологическая картина представлена клеточной инфильтрацией различной степени выраженности (преимущественно лимфоплазмоцитарной с примесью тучных клеток), отеком подслизистого слоя и выраженными склероти- ческими изменениями стенки мочевого пузыря.

При наличии гуннеровских поражений во всех случаях выявляется выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, иногда с явлениями метаплазии эпителия и отека собственной пластинки слизистой оболочки. Имеется корреляция между степенью поражения эпителия и мастоцитозом детрузора.

Вместе с тем цистоскопическая картина (наличие гломеруляций, гуннеровских пора- жений, выраженность гематурии и емкость мочевого пузыря) не имеет прямой корре- ляции с морфологическими изменениями в биоптатах. Морфологические изменения играют лишь поддерживающую роль при установлении окончательного диагноза и позволяют исключить другие, сходные по клинической симптоматике, заболевания.

Согласно последним рекомендациям Американской урологической ассоциации (AUA, 2011) лечение СБМП/ИЦ следует начинать с наиболее консервативных методик, а в случае их неэффективности переходить к менее консервативным методам. Вид лечения зависит от тяжести симптомов заболевания и предпочтений самого пациента.

По истечении клинически значимого периода применение неэффективных методик прекращают. В интересах пациента следует проводить многоплановую, симультанную терапию. Это прежде всего относится к лечению тазовой боли, когда нередко необходим мультидисциплинарный подход.

При неэффективности различных методов лечения следует провести пересмотр лечебной тактики и, возможно, клинического диагноза.

Пациентов, страдающих СБМП/ИЦ, необходимо информировать о нормальной функ- ции мочевого пузыря, характере заболевания, существующих методах лечения, их риске, поведенческой терапии, средствах борьбы со стрессом, который может приве- сти к усилению симптоматики.

Вторым на-правлением в лечении СБМП/ИЦ является применение мануальной терапии (воздействие на тазовые, абдоминальные и бедрен- ные мышечные триггерные точки, протяженные мышечные контрактуры и рубцы).

Вместе с тем назначение упражнений, на правленных на укрепление мышц тазового дна (например, гимнастика по Кегелю), про- тивопоказано.

Пероральная фармакотерапия заключается в назначении трициклических антидепрессантов, антигистаминных препаратов и блокаторов Н2-рецепторов, а также пентозанполисульфата. Для внутрипузырной фармакотерапии рекомендованы диметилсульфоксид, гепарин и лидокаин в сочетании с кортикостероидами.

В отличие от США, в Канаде и странах Европы для инстилляций в мочевой пузырь в настоящее время нередко применяют препараты, восстанавливающие защитный гликозаминогликановый слой, такие как хондроитин сульфат, гиалуронат натрия (Уро-Гиал) или их комбинацию.

Третьим направлением (уровнем) в лечении СБМП/ИЦ является цистоскопия под общей анестезией с гидробужированием мочевого пузыря. При выявлении участков гуннеровского поражения выполняют их коагуляцию (гольмиевый лазер, электрокоагуляция) и/или введение в подслизистый слой триамцинолона.

К четвертому направлению лечения относятся различные методики нейростимуляции, включая имплантацию постоянного нейростимулятора. В урологической клинике МГМСУ, а также в ряде медицинских центров Европы на протяжении длительного времени применяют метод эндовезикального ионофореза (эндовезикального введения лекарственных препаратов под действием электрическо- го постоянного тока).

В США около 3–6 % общего числа женщин страдают ИЦ. Число больных в настоящее время может достигнуть 12 млн человек, из которых 1–4 млн составят мужчины.

Назначение циклоспорина А и внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А (botulinum toxin A, BTX-A) рассматриваются как пятое направление лечения СБМП/ИЦ.

Следует отметить, что в связи с отсутствием роста микрофлоры при бактериологическом исследовании у большинства больных с СБМП/ИЦ и недоказанностью инфекционной теории его возникновения длительное применение антибиотиков является неоправданным.

Читайте также:  Врачи успешно оперируют рак печени

Вместе с тем при выполнении эндо- везикальных процедур и цистоскопии проводится антимикробная профилактика развития мочевой инфекции, при этом предпочтение отдается препаратам, обладающим доказанной эффективностью при однократном применении (например, фосфомицина трометамол).

У ограниченного контингента больных с потерянной емкостью мочевого пузыря, на- личием мучительных тазовых болей и выраженной дизурией возможно выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря, суправезикальной деривации мочи с/без цистэктомии.

По мере накопления клинического опыта необходима критическая оценка эффектив- ности и безопасности существовавших ранее и появляющихся новых методов лечения СБМП/ИЦ. Медикаментозное лечение, безусловно, имеет ряд преимуществ, однако его эффективность всецело зависит от совершенствования наших знаний об этиологии и патогенезе данного заболевания.

Средняя оценка:

»

Эозинофильный энтероколит: клиническое наблюдение

  • БК — болезнь Крона
  • ВЗК — воспалительные заболевания кишечника
  • ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
  • МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
  • ЭК — эозинофильный колит
  • ЭЭК — эозинофильный энтероколит
  • IgE — иммуноглобулин Е

Первичные эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют собой редкую патологию пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, характеризующуюся эозинофилией периферической крови и эозинофильными инфильтратами в стенке пищеварительной трубки [1]. Болезнь может поражать один или несколько отделов ЖКТ. Клинические проявления данной патологии зависят от уровня поражения ЖКТ и могут проявляться тошнотой, рвотой, болями в животе, диареей, непроходимостью кишечника, синдромом мальабсорбции, асцитом, снижением массы тела. Выделяют первичный эозинофильный эзофагит, первичный эозинофильный гастрит, первичный эозинофильный энтероколит (ЭЭК)/колит [2]. Впервые данную патологию описал в 1937 г. R. Kaijer. Истинные причины первичного эозинофильного поражения ЖКТ неизвестны, при верификации заболевания необходимо исключить вторичные эозинофилии, которые могут сопровождать паразитарные инвазии, пищевую аллергию на белки (коровье молоко, яйца, соя) [3], гиперэозинофильный синдром, системные заболевания (целиакия, воспалительные заболевания кишечника — ВЗК и др.), прием лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, препараты золота, рифампицин, клозапин, сульфасалазин) [4, 5]. Реже причиной эозинофилии могут быть заболевания кожи, тяжелые инфекции, онкогематологическая патология.

Патогенез эозинофильного поражения ЖКТ недостаточно изучен. Дискутируется вопрос о том, являются ли эозинофильные поражения ЖКТ опосредованными иммуноглобулином Е (IgE) заболеваниями. Специфические эозинофильные хемоаттрактанты, такие как интерлейкин-5 и эотоксин, также могут играть роль в их возникновении [6, 7].

Диагностическими критериями эозинофильного поражения ЖКТ служат персистирующая эозинофилия в периферической крови (5—35%), при морфологическом исследовании эозинофильная инфильтрация стенки какого-либо отдела пищеварительной трубки, в кишечнике возможны крипт-абсцессы и лимфонодулярная гиперплазия [8]. Для исключения вторичных эозинофилий проводится анализ кала для выявления гельминтов, серологическая диагностика гельминтозов, проведение кожных проб, элиминационных тестов, определение уровня IgE.

В лечении предлагается использование глюкокортикостероидов [9], антигистаминных препаратов, месалазина [10], ингибиторов лейкотриенов, азатиоприна и биологических методов лечения [5].

Критерием эффективной терапии является уменьшение плотности эозинофильной инфильтрации при морфологическом исследовании биоптатов пораженного участка ЖКТ.

Исследователями подчеркивается важность подсчета количества эозинофилов в поле зрения [1, 11].

Эозинофильный колит (ЭК) — самая редкая среди эозинофильных заболеваний ЖКТ патология, может встречаться как у детей, так и у взрослых [5]. Наиболее частая причина ЭК у детей — пищевая аллергия на белки, содержащиеся в коровьем молоке, яйцах, сое. Соблюдение диеты приводит к регрессу симптомов в течение нескольких дней. С возрастом симптомы заболевания у детей купируются [12].

Клинические проявления ЭК зависят от глубины инфильтрации эозинофилами стенки пищеварительной трубки. Впервые в 1970 г. N. Klein описал 3 основных типа инфильтрации эозинофилами стенки ЖКТ [13]:

  1. — эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, что может быть причиной железодефицитной анемии, гипоальбуминемии, стеатореи;
  2. — инфильтрация эозинофилами подслизистой основы и мышечной оболочки приводит к полной или частичной непроходимости кишечника;
  3. — инфильтрация эозинофилами серозной оболочки кишечника проявляется асцитом.
  4. Вовлеченность в процесс различных тканей дает возможность понять, что многочисленные клинические формы болезни могут протекать либо с асцитом, либо с непроходимостью кишечника [14].

В связи с небольшим количеством случаев ЭК проспективные рандомизированные контролируемые исследования в отношении данной патологии не проводились, диагностические и терапевтические подходы основаны на клинических наблюдениях. Современная медицина накапливает информацию о данной патологии. В 1985 г. R. Naylor и J.

Pollet [15] описали 22 случая ЭК, в которых не выделен общий этиологический фактор, но у некоторых больных имелись указания на пищевую аллергию, реакцию на лекарственные препараты, паразитарною инвазию. Описаны случаи ЭК в пожилом возрасте (женщины 72, 78 и 83 лет). Половые различия не выявляются.

Известны случаи ассоциации ЭК со склеродермией, синдромом Черджа—Стросса, гиперэозинофильным синдромом. Описаны наблюдения ЭК у пациентов с ВЗК [16]. Имеется наблюдение ЭК у 29-летней женщины с аллогенной трансплантацией костного мозга, описаны наблюдения ЭК у детей после трансплантации печени, получающих циклоспорин [17, 18].

Обсуждается вопрос о сочетании ЭК с эозинофильной инфильтрацией ЖКТ другой локализации. В клинических наблюдениях описывают случаи изолированного эозинофильного эзофагита, изолированного ЭК, но нет наблюдений сочетаний инфильтрации эозинофилами и пищевода, и толстой кишки у одного пациента.

В то же время о сочетании эозинофильной инфильтрации толстой кишки и терминального отдела тонкой кишки известно [19]. Данный факт заслуживает дальнейшего наблюдения.

В Омской областной клинической больнице наблюдали один случай первичного Э.К. Предоставляем его описание.

Больная Ф., 41 год. С 17-летнего возраста отмечает приступы схваткообразной боли в животе, сопровождающейся тошнотой, рвотой, жидким стулом до 5 раз в сутки со слизью. Связи с употреблением определенных продуктов питания, приемом лекарственных препаратов, стрессовыми ситуациями не отмечает.

Указанные симптомы появлялись редко, за медицинской помощью не обращалась. В возрасте 25 лет спустя 6 мес после родов (беременность и роды протекали без осложнений) возникли приступ боли в животе, тошнота, многократная обильная рвота, жидкий стул до 5—6 раз в день. При этом стала отмечать увеличение живота в размере.

При обследовании выявлен асцит, проведен лапароцентез, эвакуировано 4 л светлой прозрачной жидкости. В общем анализе крови эозинофилия 6—11%, при неоднократных дуоденальных зондированиях и анализах кала паразитарной инвазии не выявлено.

При фиброколоноскопии на границе слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки обнаружено полиповидное образование до 15 мм высотой 5 мм с гладкой поверхностью. Биопсия по техническим причинам не проведена.

В течение года после лапароцентеза при ультразвуковом контроле в брюшной полости определялась свободная жидкость в небольшом количестве. При диагностической лапароскопии патологии не выявлено. В гемограмме сохранялась эозинофилия до 18%. Пациентка чувствовала себя удовлетворительно. В течение последних 7 лет боль и диспепсические явления не возобновлялись.

В конце сентября 2013 г. вновь появилась приступообразная боль в эпигастрии, правом и левом подреберьях, многократная рвота пищей, жидкий стул до 5—6 раз в сутки. Госпитализирована в ОКБ 25.09.13 для уточнения диагноза, лечения.

При расспросе дополнительных жалоб не предъявляла.

Особенности анамнеза жизни: у матери рак прямой кишки, эпидемиологический анамнез: употребляет в пищу рыбу Обь-Иртышского бассейна.

При объективном исследовании индекс массы тела 34. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. Лимфатические узлы, щитовидная железа не изменены. Периферических отеков нет. Над легкими при перкуссии звук легочной. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс ритмичный, с частотой 70 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в проекции толстой кишки (в подвздошных областях) и в эпигастральной области.

Печень, селезенка, почки не увеличены.

В ходе обследования выявлены повышение уровня эозинофилов до 18—27%, небольшое увеличение активности панкреатической амилазы. Функциональные пробы печени, общий анализ мочи без изменений. Общий белок крови незначительно снижен, уровень альбуминов в пределах нормы. Результаты иммуноферментного анализа на ВИЧ и маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательные.

При ирригоскопии (рис. 1) получены данные, свидетельствующие об объемном образовании илеоцекального угла: тугое наполнение с контрастированием просвета червеобразного отростка, циркулярное сужение в области слепой кишки на уровне баугиниевой заслонки.

Рис. 1. Результаты ирригоскопии.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости обнаружены асцит, диффузные изменения в поджелудочной железе.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости (рис. 2) выявлено неоднородное образование в правой подвздошной области, муфтообразно охватывающее подвздошную кишку.

Рис. 2. Данные МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием, венозная фаза. Аксиальные срезы. а — инфильтрат в области слепой кишки на уровне илиоцекального перехода, стенки кишки неравномерно утолщены с умеренным неоднородным накоплением контрастного препарата; б — периколитическое скопление жидкости выше по ходу восходящей толстой кишки, асцит.

При фиброколоноскопии в области слепой и восходящей ободочной кишки определяется ярко-красная циркулярная инфильтрация в виде валика. При гистологическом исследовании биоптата, взятого из участка инфильтрации, — признаки неспецифического воспаления (слабая лимфо- и плазмоцитарная инфильтрация с примесью единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов).

В связи с наблюдающимися эпизодами абдоминальной боли с симптомами непроходимости кишечника выполнен обзорный снимок органов брюшной полости (рис. 3). Выявлены множественные куполообразные просветления (чаши Клойбера).

Рис. 3. Обзорный снимок органов брюшной полости. Множественные куполообразные просветления (чаши Клойбера).

С учетом полученных данных дифференциальный диагноз проводили между болезнью Крона (БК) и злокачественным образованием кишечника. Основанием для предположения БК послужили илеоцекальная локализация процесса, наличие инфильтрата, стриктур, признаков непроходимости кишечника.

Предпринята лапаротомия 17.10.13: эвакуировано 1500 мл асцитической жидкости; при ревизии выявлены утолщение, инфильтрация стенки тонкой кишки, отек висцеральной брюшины (рис. 4).

На расстоянии 10, 20 и 35 см от илеоцекального угла обнаружены три формирующиеся стриктуры, в просвете слепой кишки — инфильтрированная, увеличенная до 5 см баугиниевая заслонка.

Выполнена резекция тонкой кишки на расстоянии 50 см от илеоцекального угла и средней трети восходящей кишки, наложен илеоасцендоанастомоз бок в бок.

Рис. 4. Макропрепарат резецированной части подвздошной кишки. Утолщение стенки тонкой кишки до 8 мм. Серозная оболочка шероховатая, с инъецированными сосудами.

При гистологическом исследовании в стенке резецированной части кишки (рис. 5) — клеточная инфильтрация с большим количеством эозинофильных лейкоцитов.

Рис. 5. Микропрепараты стенки резецированной части кишки. Окраска гемотоксилином и эозином. а — слизистая оболочка толстой кишки: в собственной пластинке между двух крипт обычное количество клеточных элементов с увеличением количества эозинофильных лейкоцитов (12%), ув. 400; б — мышечная оболочка тонкой и толстой кишки с густым инфильтратом, состоящим сплошь из эозинофильных лейкоцитов, ув. 100; в — подслизистая основа толстой кишки (эозинофильные лейкоциты 91,4%), ув. 400.

На основании персистирующей эозинофилии в периферической крови в течение длительного периода, а также инфильтрации стенок подвздошной и слепой кишки эозинофилами установлен диагноз: ЭЭК с формированием стриктур в подвздошной кишке, асцит. Операция 17.10.13: резекция подвздошной кишки и илеоцекального угла, илеоасцендоанастомоз бок в бок. Сопутствующая патология органов пищеварения: хронический токсико-метаболический панкреатит, обострение.

Послеоперационный период протекал благополучно, проводилась терапия антисекреторными препаратами (рабепразол, омепразол), ферментами (панкреатин), спазмолитиками, антибактериальными препаратами, в последующем антигистаминными препаратами и преднизолоном.

Во время последней госпитализации (январь 2014 г.) проведено дополнительное обследование с целью исключения паразитарных инвазий и аллергических заболеваний. Аллергологический анализ крови показал повышение общего уровня IgЕ (137,25 МЕ/мл при норме

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *