Лечение туберкулеза органов мочеполовой системы. Профилактика туберкулезного поражения мочевыделительной системы

Лечение туберкулеза органов мочеполовой системы. Профилактика туберкулезного поражения мочевыделительной системы

Лечение туберкулеза органов мочеполовой системы. Профилактика туберкулезного поражения мочевыделительной системы

Возбудитель туберкулеза мочеполовой системы – палочка Коха – микобактерия туберкулеза, попадающая в организм человека воздушно-капельным путем.

Попав в альвеолы, бактерии захватываются полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами (защитные клетки).

Некоторые микобактерии могут достигать регионарных лимфатических узлов и через лимфатический проток попадают в венозное русло, в результате происходит диссеминация во внутренние органы.

Как развивается туберкулез мочеполовой системы?

Если бактерии туберкулеза попадают в почки, образуются метастатические очаги – множественные гранулемы — в корковом слое обеих почек вблизи почечных клубочков. Сформированные гранулемы долгое время могут оставаться «дремлющими».

Несмотря на то, что первоначально обсеменяются обе почки, при активации патологического процесса, когда происходит повреждение капилляров и распространение микобактерий в проксимальные канальцы, клинически болезнь развивается с одной стороны.

Растущая в размерах гранулема распространяется на чашечно-лоханочную систему почки, что ведет к обсеменению бактериями почечной лоханки, мочеточников, мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы.

В зависимости от иммунного статуса человека туберкулезный процесс может заканчиваться формированием фиброза, стриктур, абсцессов или даже полным нарушением функции почки. Из-за стеноза почечной артерии и активации ренин-ангиотензиновой системы у большинства пациентов развивается артериальная гипертензия.

Лечение туберкулеза органов мочеполовой системы. Профилактика туберкулезного поражения мочевыделительной системы

Туберкулез мочеточников развивается у половины пациентов с туберкулезом почки, при этом поражается нижняя треть мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь, крайне редко поражается средняя треть. Туберкулез мочеточников всегда заканчивается формированием стриктур, а иногда и гидронефроза. В тяжелых случаях может происходить облитерация мочеточника на всем его протяжении.

Туберкулез мочевого пузыря – вторичное явление по отношению к туберкулезу почки, начинается в области мочеточниковых отверстий.

Возникает поверхностное воспаление с отеком и грануляциями, которое может заканчиваться фиброзом мочеточниковых отверстий и формированием гидронефроза или же, наоборот, расширением отверстий и развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекается весь мочевой пузырь, образуются язвы на всю толщину его стенки, при этом происходит замещение мышечного слоя мочевого пузыря фиброзными тканями, в результате формируется малый мочевой пузырь (микроцистит).

В детском возрасте чаще всего встречается изолированный туберкулез придатка яичка, как результат гематогенного распространения микобактерий из первичных очагов, находящихся в легких. У взрослых чаще развивается туберкулезный эпидидимоорхит при прямом распространении инфекции из мочевой системы.

Сначала поражается придаток яичка, потом в патологический процесс вовлекается яичко. Узелковые образования семенного канатика и орхит  проявляются припухлостью и увеличением в размере одной стороны мошонки, в результате отсутствует возможность определить границы яичка и придатка.

В запущенных случаях могут формироваться абсцессы и свищи, открывающиеся на коже мошонки.

Туберкулез простаты, как правило, возникает при гематогенном распространении инфекции из первичных очагов.

На периферии предстательной железы формируются туберкулезные узелки, которые врач не всегда может пропальпировать. В тяжелых случаях в простате образуются каверны (полости) или же формируются промежностные свищи.

При обструкции семявыбрасывающего протока уменьшается объем спермы, что приводит к бесплодию мужчины.

Туберкулез уретры – вторичный процесс по отношению к генитальному туберкулезу.

Туберкулез мочеиспускательного канала и генитальный туберкулез проявляется формированием поверхностных язв на половом члене у мужчин или во влагалище у женщин.

Язва полового члена может вызывать кавернит (воспаление пещеристых тел полового члена), распространяющийся на уретру. Туберкулезный уретрит приводит к формированию стриктур.

Причины возникновения туберкулеза мочеполовой системы

Причина развития туберкулеза мочеполовой системы – гематогенная диссеминация микобактерий из первичных очагов, расположенных в легких, реже – скелетной системе. Описаны случаи полового пути передачи инфекции.

Риск развития туберкулеза мочеполовой системы увеличивается при:

  • Длительной терапии глюкокортикостероидами, иммуносупрессивной терапии;
  • заболеваниях, снижающих клеточный иммунитет, а также иммунодефицитных состояниях, как врожденных, так и приобретенных, например ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

Распространенность туберкулеза мочеполовой системы

Лечение туберкулеза органов мочеполовой системы. Профилактика туберкулезного поражения мочевыделительной системы

Распространенность туберкулеза мочеполовой системы в развивающихся странах в 30 раз выше, чем в развитых. Туберкулез мочеполовой системы составляет 6% от всех случаев внелегочного туберкулеза. Более 50% случаев туберкулеза регистрируется у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Возрастное распределение туберкулеза мочеполовой системы

Возрастное распределение туберкулеза мочеполовой системы значительно изменилось за последние годы и в настоящее время более 70% мужчин с генитальным туберкулезом старше 35 лет, 15-20% — старше 65.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы, как правило, носят хронический, интермиттирующий, неспецифический характер. Нередко встречаются и пациенты с бессимптомным течением заболевания.

Туберкулез мочеполовой системы проявляется повторяющимися симптомами инфекции мочевых путей, которые не поддаются лечению стандартными антибактериальными препаратами. Наиболее характерными симптомами туберкулеза мочеполовой системы являются:

  • Нарушения мочеиспускания: учащение мочеиспускания (возрастает частота мочеиспусканий и в ночное и в дневное время); в тяжелых случаях может развиваться недержание мочи (при микроцистите) или задержка мочи (при фиброзных изменениях в предстательной железе). У некоторых пациентов наблюдается болезненное мочеиспускание, сопровождающееся жгучей болью в уретре и лобковой области.
  • Гематурия (кровь в моче) сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Макрогематурия наблюдается у 10% пациентов. Микрогематурия обнаруживается у 50% пациентов. Как правило, кровь появляется в конце мочеиспускания в виде нескольких капель. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.
  • Пиурия характеризуется наличием большого количества клеток гноя (лейкоцитов) в моче, что делает ее мутной.
  • Боли в поясничной области или спине появляются, когда развивается пиелонефрит или формируется гидронефроз. У некоторых людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник. Боли в области промежности возникают у 40% мужчин с туберкулезом простаты.
  • Болезненное увеличение одной из стороны мошонки – признак туберкулезного эпидидимоорхита.

Общие симптомы туберкулеза мочеполовой системы включают: потерю аппетита, вплоть до анорексии, потерю веса, вплоть до истощения, слабость и быструю утомляемость, ночную потливость, анемию, артериальную гипертензию.

Бесплодие – нередко является результатом туберкулеза мочеполовой системы, как у женщин, так и у мужчин.

Физикальные признаки туберкулеза мочеполовой системы

Физикальные признаки туберкулеза мочеполовой системы, которые врач может обнаружить при осмотре:

  • При туберкулезе яичка врач может обнаружить свищевые отверстия. При пальпации мошонки определяется увеличенное в размерах, болезненное и плотное на ощупь содержимое без возможности определить границы яичка и придатка.
  • На поздней стадии туберкулеза простаты железа сморщивается и уменьшается в размере, и при ректальном исследовании – твердая на ощупь. А болезненные очаги флюктуации в предстательной железе, обнаруживаемые при пальпаторном исследовании, свидетельствуют о формировании абсцесса.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы начинается со сбора подробного и детального анамнеза заболевания.

Рутинные тесты для диагностики туберкулеза мочеполовой системы включают:

  • Туберкулиновая проба положительна у 90% пациентов, однако данная проба не всегда подтверждает наличие туберкулеза, а может лишь свидетельствовать об инфицированности организма.
  • Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови помогают оценить тяжесть патологического процесса, функцию почек, эффективность проводимого лечения.

Культуральный метод диагностики туберкулеза мочеполовой системы заключается в трехкратном посеве утренней мочи на специальные культуральные среды для определения кислотоустойчивых бактерий. Чувствительность метода – 65%, специфичность -100%.  Исследование необходимо проводить до начала антитуберкулезной терапии.

Если при проведении анализа используют твердые питательные среды, результат получают через 4 недели.  Если же используется система BACTEC 460 –автоматизированная система культивирования микобактерий на жидких питательных средах с последующей радиометрической детекцией роста – результат можно получить уже на 2-3 сутки.

В качестве материала для исследования также может использоваться семенная жидкость, отделяемое из свищей.

Анализ спермы (спермограмма) показан мужчинам с бесплодием, и позволяет оценить качественный и количественный состав спермы.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) широко используется для диагностики туберкулеза мочеполовой системы. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. ПЦР – самая лучшая методика для диагностики туберкулеза, потому что позволяет получить результаты через 6 часов и безотлагательно начать лечение.

Читайте также:  Геморрой у женщин: во время беременности и после родов - Ваш Онлайн доктор

Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков мочи или семенной жидкости, после их окраски аурамином или родамином.

Рентгенодиагностика туберкулеза мочеполовой системы

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) позволяет увидеть признаки перенесенного или активного туберкулезного процесса в легких. Как правило, у 50% пациентов рентгенография ОГК не дает результатов.

Рентгенография почек, мочеточников и мочевого пузыря позволяет выявить кальцификаты в почке и мочеточнике у 50% пациентов. Кальцификаты в мочевом пузыре — нехарактерное явление.

Внутривенная урография, микционная цистография и ретроградная пиелография – стандартные методики, применяемые для диагностики туберкулеза мочевой системы. Чувствительность – 88-95%. Данные методики также позволяют оценить распространенность и тяжесть патологического процесса.

Наиболее ранние признаки: полостные структуры (каверны) почки, распространяющиеся на чашечно-лоханочную систему почки, стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние признаки: кортикальные некрозы почки, кальцификация и фиброзирование паренхимы почки, стриктуры, свищи и абсцессы. Микроцистит проявляется значительным уменьшением мочевого пузыря в размере.

Внутривенная урография также позволяет установить наличие сопутствующего туберкулезу почки туберкулез простаты. А при микционной цистографии удается визуализировать везико-перинеальную фистулу, возникающую при туберкулезе простаты, и зарегистрировать наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства позволяет визуализировать каверны, фиброзные изменения, гидронефроз, абсцесс почки и др. (рис.1.). УЗИ мошонки-высокочувствительный метод диагностики туберкулеза яичка и придатка, особенно в случае формирования абсцессов и свищей мошонки.

Лечение туберкулеза органов мочеполовой системы. Профилактика туберкулезного поражения мочевыделительной системы

Рис.1. УЗИ почки. Туберкулез левой почки. На рисунке визуализируются кальцификаты почки и утолщение стенки мочеточника.

Трансректальное ультразвуковое исследование – полезная неинвазивная методика, позволяющая выявить аномалии строения семенных пузырьков, семявыбрасывающего протока и простаты (рис.2). При этом могут выявляться дилатация или фиброз придатка яичка, атрофия, уплотнение и кальцификация семенных пузырьков, или простатит; хорошо визуализируются свищи и абсцессы.

Лечение туберкулеза органов мочеполовой системы. Профилактика туберкулезного поражения мочевыделительной системы

Рис.2. Трансректальное ультразвуковое исследование.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Признаки туберкулеза мочеполовой системы при КТ и МРТ такие же, как и при УЗИ и рентгенологических исследованиях, однако данные методики обладают более высокой разрешающей способностью (рис.3).

Лечение туберкулеза органов мочеполовой системы. Профилактика туберкулезного поражения мочевыделительной системы

Рис.3. КТ. На рисунке хорошо визуализируются признаки туберкулеза яичка.

Аспирационная диагностическая пункция яичка и эпидидимиса — малоинвазивная методика, играющая основную роль в диагностике туберкулеза яичка. Полученный при аспирации материал подвергается микроскопическому и гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании определяются характерные туберкулезные  гранулемы и неспецифическое воспаление.

Кроме того для диагностики туберкулеза мочеполовой системы могут применяться ангиография, вазография, сцинтиграфия, цистоскопия и биопсия, и др.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы

Лечение туберкулеза мочеполовой системы преследует следующие цели:

  • Сохранить функциональную активность почечной паренхимы;
  • Санировать очаг инфекции;
  • Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.

Туберкулез мочеполовой системы хорошо поддается лечению коротким курсом комплексной комбинированной терапии антитуберкулезными препаратами. Длительность лечения составляет 4-6 месяцев. В процессе медикаментозной терапии могут использоваться следующие препараты: рифампицин, изониазад, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид и др.

Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы

Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы нередко требуется пациентам, даже, несмотря на то, что медикаментозная терапия – основа лечения туберкулеза. Перед оперативным вмешательством необходим как минимум 4-6-недельный курс антитуберкулезной терапии.

Показания к хирургическому лечению туберкулеза мочеполовой системы:

  • гидронефроз;
  • прогрессивное ухудшение функции почки или нефункционирующая почка;
  • стриктуры и стенозы в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках;
  • стриктуры семенного канатика, приводящие к бесплодию;
  • персистирующие боли;
  • обструктивные явления при туберкулезном простатите, проявляющиеся задержкой мочи;
  • подозрение на злокачественное новообразование;
  • абсцессы почки, простаты, мошонки;
  • свищи везико-ректальные, промежностные и др.
  • микроцистит;
  • отсутствие эффекта от проводимой антитуберкулезной терапии и др.

При хирургическом лечении туберкулеза мочеполовой системы могут проводиться следующие оперативные вмешательства: дренирование гидронефроза, дренирование абсцессов почки, удаление свищей, частичная или полная нефрэктомия, различные виды пластики чашечно-лоханочной системы и мочеточников, частичная или полная эпидидимэктомия, орхитэктомия, резекция простаты, пункция абсцесса простаты под ультразвуковым контролем, аугментация мочевого пузыря и др.

Оперативные вмешательства могут проводиться открытыми, лапароскопическими или эндоскопическими трансуретральными методами в зависимости от показаний.

В настоящее время успешно выполняются малоивазивные оперативные вмешательства, лапароскопические и эндоскопические трансуретральные операции.

Данные методики позволяют сократить длительность операции, снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина — врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

Туберкулез мочевыделительной системы

За последнее десятилетие туберкулез стал одной из главных проблем здравоохранения России и стран ближнего зарубежья.

Сегодня вряд ли можно найти человека, который бы не слышал о росте заболеваемости туберкулезом, однако большинство людей с удивлением встречают информацию о том, что возбудитель туберкулеза может вызвать поражение не только легких, но и практически любого органа.

Заболеваемость населения страны всеми формами туберкулеза значительно возросла. В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом на Северо-Западе России наиболее часто встречается туберкулез мочеполовой системы, который составил в 1986 г.  32,4%, в 1997 г. — 38,7%, в 2000 г. — 43%, а в 2001 г. — 50,2%.

Однако до 80% случаев туберкулеза мочеполовой системы диагностируется в фазе распространенного и запущенного деструктивного процесса. Причины столь неблагополучной ситуации — в поздней обращаемости пациентов, объективных сложностях диагностики и недостаточной информированности врачей о новых возможностях обследования больных.

В структуре урологических заболеваний в последнее время произошли существенные изменения, воспалительные заболевания мочевыделительных и половых органов вышли на первое место. Среди хирургических заболеваний  мочевыделительной системы туберкулез почки и мочевыводящих путей уступает по частоте только мочекаменной болезни.

Туберкулез является причиной удаления почки в 21-34,5% случаев. Кроме того, по данным НИИ урологии,  среди причин первичной инвалидности урологических больных удельный вес мочеполового туберкулеза составляет 12-15,6%.

Некоторые ученые считают, что рост  частоты уротуберкулеза является относительным, связанным с более медленным снижением заболеваемости, чем при других локализациях специфического воспалительного процесса. Другие авторы указывают на абсолютное повышение заболеваемости нефротуберкулезом.

По данным литературы, наиболее высокая вероятность нефротуберкулеза существует у лиц, находящихся на гемодиализе и перенесших трансплантацию почки, особенно в течение первых 5 лет после операции.

Неослабевающий интерес к проблеме туберкулеза мочевыделительной системы связан не только с сохраняющейся на высоком уровне распространенностью данного заболевания. Социальная значимость специфических воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой страдающих контингентов.

Удельный вес больных нефротуберкулезом в возрасте от 20 до 40 лет в 30-60-х годах прошлого века был доминирующим и достигал 60-67%. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению распространенности туберкулеза мочевыделительных и половых органов среди старших возрастных групп.

Удельный вес пациентов в возрасте 20-40 лет не превышает 45,7-56,2%. Отмечаются достоверное снижение количества больных моложе 20 лет и нарастание числа пациентов старше 50 лет.

Тем не менее туберкулез мочевыделительных и половых органов, в основном, остается уделом лиц трудоспособного возраста, достигая 87%.

Клиническая картина туберкулеза мочевой системы весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномоничных признаков.  Специфическим  для туберкулеза мочевой системы является лишь нахождение микобактерий туберкулеза в моче.

У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни,  поликистоза,  опухоли, цистита  и других заболеваний, а у части больных субъективные симптомы туберкулеза  мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе.   

 Клиническая картина туберкулеза мочевой системы тесно связана с анатомо-функциональными изменениями почек и  мочевых путей. Оценивая особенности симптоматики и клинического течения, следует распределять больных в соответствии с клинико-рентгенологическими формами поражения,  так как клиническая симптоматика разных морфологических  вариантов болезни существенно различается. 

Рецидивы мочевой инфекции после непродолжительного эффекта антибактериальной терапии служат тревожным сигналом для уролога, так как в этих случаях необходимо исключить туберкулез.

Если природа заболевания не установлена, а симптомы продолжают персистировать или рецидивировать, необходимы повторные, неоднократные бактериологические исследования мочи, так как микобактерии туберкулеза заведомо трудно выделить при «малых» формах поражения почек.

Читайте также:  При каких болезнях постоянно хочется пить

Рекомендуется  проводить не менее пяти посевов мочи на  МБТ,  высеваемость МБТ  при этом составляет около 60%. Обнаружение МБТ в моче является доказательством нефротуберкулеза. Однако следует помнить  о том, что у мужчин МБТ могут попасть в мочу и из пораженной специфическим процессом простаты. Т.

Мочаловой (1993) установлена зависимость частоты микобактериурии от формы заболевания: при туберкулезе почечной паренхимы возбудитель заболевания обнаружен в моче у 100% больных, при туберкулезном папиллите ( у 82%, при ограниченном кавернозном туберкулезе ( у 74%, а при поликавернозном туберкулезном пионефрозе ( только у 56% больных.

Особое внимание следует обратить на макро- и микрогематурию, которая  может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Гематурия редко бывает тотальной и носит интермиттирующий характер. По данным J.G.Gow (1998) макрогематурия встречается у 10% больных, в то время как микрогематурия — у 50%. Частота этого симптома нарастает по мере развития деструктивного процесса в почке.

Так, гематурия имела место у 56% наблюдавшихся нами больных нефротуберкулезом, причем у 17% больных отмечена безболевая макрогематурия. Если при недеструктивном туберкулезе почки эритроцитурия выявлена у 30% больных, то при начальной деструкции — у 61%, при ограниченной деструкции — у 80%, а при выраженной деструкции — у 95% больных нефротуберкулезом.

Интенсивность гематурии зависит не столько от величины очага деструкции, сколько от калибра сосуда, попавшего в этот очаг разрушения. Эритроцитурия без лейкоцитурии более характерна для ранних стадий туберкулеза почки, чем для поздних, что  позволяет считать  ее более ранним признаком туберкулеза почки.

Моносимптомная макрогематурия может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки, что имело место у 14% больных.

Течение туберкулеза почки может быть латентным и при начальной деструкции. Классическая триада в виде слабости, потери в весе, анорексии никогда не наблюдаются в начальных стадиях заболевания. Даже туберкулезный пионефроз может не сопровождаться клиническими проявлениями.

По  данным урологических клиник СПбНИИ фтизиопульмонологии и СПбГМУ им. И.П.Павлова, нефротуберкулез был «случайной находкой» у 14,8% больных.

  Внимательный  анализ анамнеза заболевания позволил прийти к выводу, что распространенное в литературе мнение о длительном бессимптомном течении туберкулеза почки несколько преувеличено.

Оказалось, что у большинства больных были боли в области в поясницы, расстройства мочеиспускания или макрогематурия. Только у 11% больных отмечалось бессимптомное течение заболевания, которое было распознано благодаря анализам мочи, сделанным по другому поводу.

Туберкулез мочевой системы протекает волнообразно, с чередованием фаз активного и латентного воспаления, что отражается как на общих, так и на местных симптомах заболевания.

При туберкулезе мочевой системы выделяют три фазы воспалительного процесса: активную, латентную и фазу ремиссии.

Активный специфический воспалительный процесс характеризуется ухудшением общего состояния больного, слабостью, недомоганием, субфебрилитетом и другими симптомами интоксикации. Выражены лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия. В моче обнаруживают МБТ.

У части больных появляются боли в поясничной области, по ходу мочеточника, внизу живота, симптомы дизурии. Повышается СОЭ. Положительны специфические реакции (Манту и Коха в различных модификациях). Повышен титр противотуберкулезных антител.

Определяются некоторые изменения биохимических анализов: снижен альбумин-глобулиновый коэффициент,  повышен уровень церулоплазмина,  гаптоглобина, значительно повышена активность лактатдегидрогеназы  (ЛДГ) сыворотки крови.

Снижена функциональная активность Т-лимфоцитов в крови, но их абсолютное число у большинства больных остается в пределах нормы, а у некоторых даже повышено.

 При переходе заболевания в латентную фазу симптомы туберкулезной интоксикации отсутствуют. Лейкоцитурия и эритроцитурия снижаются, СОЭ и гемограмма остаются в пределах нормы.

Микобактерии туберкулеза в моче не выявляются, повышен титр противотуберкулезных антител, провокационные туберкулиновые пробы положительны.

Умеренно повышена активность ЛДГ сыворотки крови; снижены  как количество, так и функциональная активность Т-лимфоцитов.

В фазе ремиссии общее состояние больных удовлетворительное. Симптомы  туберкулезной интоксикации отсутствуют. Лейкоцитурии, эритроцитурии и протеинурии нет. МБТ не выявляются и после провокационных туберкулиновых проб. Незначительно повышен титр противотуберкулезных антител, так как клиническая ремиссия не сопровождается «иммунологической ремиссией».

На клиническое течение туберкулеза мочевой системы существенно влияет функциональное состояние почек. Хроническая почечная недостаточность является частым осложнением туберкулеза мочевой системы — 15-64% случаев.

Среди наблюдаемых нами больных туберкулезом мочевой системы хроническая почечная недостаточность выявлена у 40,3%, в том числе латентная стадия — у 10,3%, компенсированная — у 24,6%, интермиттирующая — у 3,3% и терминальная — у 2,1% больных.

При туберкулезе единственной почки ХПН наблюдали у большинства больных.

Нарушение функции почек у больных туберкулезом мочевыделительной системы зависит не только от  обширности деструкции почечной ткани, но прежде всего связано с нарушением оттока мочи при стенозе мочевыводящих путей. При специфическом поражении мочеточника происходит гидронефротическая трансформация, прогрессируют деструктивные изменения в почке.

На слизистой мочеточника возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию. Чаще всего такие язвы, а впоследствии стриктуры, локализуются в тазовом отделе мочеточника и в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Поражение мочеточника является причиной постоянных тупых болей в поясничной области и резкого нарушения функции почки, вплоть до полной ее гибели. Очень часто при наличии туберкулеза мочеточника присоединяется неспецифический хронический пиелонефрит.

При сочетании туберкулеза почки с пиелонефритом чаще наблюдаются боли в области поясницы, повышение температуры тела, ХПН. У части больных морфологически неспецифическое воспаление преобладает над специфическим.

Обычно поздним стадиям нефротуберкулеза соответствуют и поздние стадии пиелонефрита, при этом гибель почки наступает не столько от туберкулеза, сколько от пиелонефрита. При сочетании нефротуберкулеза с хроническим пиелонефритом чередуются латентная и активная фазы заболевания.

Туберкулез предпузырного отдела мочеточника сопровождается, как правило, специфическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря. В области пузырного устья мочеточника возникает отек, гиперемия, а затем изъязвление.

В других отделах мочевого пузыря при цистоскопии определяются участки очаговой гиперемии, высыпания туберкулезных бугорков, язвы. Больные жалуются на прогрессирующие, несмотря на проводимое лечение, расстройства мочеиспускания.

Нередко они длительное время лечатся от хронического неспецифического цистита, и лишь цистоскопическое исследование и нахождение в моче туберкулезных микобактерий помогает установить правильный диагноз.

С прогрессированием изменений в мочевом пузыре его емкость уменьшается, стенки утолщаются, замещаются рубцовой тканью.

Эластичность стенок мочевого пузыря становится ничтожной, нарушается клапанный механизм устьев мочеточников.

У таких больных часто наблюдаются приступы болей в поясничной области, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами и всей гаммой проявлений почечной недостаточности.

Диагноз туберкулеза мочеточника устанавливается на основании данных рентгенологического исследования: расширение или сужение мочеточника — это признаки периуретерита. Косвенным признаком туберкулеза мочеточника является наличие непреодолимого препятствия при попытке его катетеризации, при периуретерите, смещении и деформации устья мочеточника и асимметрии мочевого пузыря при цистографии.

В лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей важнейшую роль продолжают играть хирургические методы, однако подходы к ним за последние 30 лет претерпели значительные изменения.

Несмотря на высокую эффективность антибактериальных противотуберкулезных препаратов, излечение больных нефротуберкулезом более чем в 60% случаев связано с оперативным лечением. По данным J.G.Gow (1998), 80% пациентов нуждаются в тех или иных хирургических вмешательствах.

Устойчивый рост количества операций, выполняемых при мочеполовом туберкулезе, связан не только с ростом заболеваемости, но и с негативным эффектом химиотерапии короткими курсами.

Не подлежит обсуждению, на наш взгляд, тот факт, что лечение нефункционирующей или с распространенной деструкцией почки должно быть хирургическим, а нефрэктомия является методом выбора. Невозможно найти аргументы в пользу спасения нефункционирующей почки. Эти позиции разделяет большинство авторов.

Еще можно услышать мнения, что современная химиотерапия уничтожает все микроорганизмы, включая персистирующие формы, хотя доказательств этому не существует.

На фоне противотуберкулезной терапии целесообразно удалить очаг специфической инфекции и позволить препаратам подавить оставшиеся микобактерии. При этом совершенно логичным хирургическим приемом будет избавление больного от нефункционирующего и потенциально опасного органа.

Читайте также:  Половые инфекции становятся неизлечимыми

Однако тактика как в направлении восстановления почечной функции, так и в направлении радикального хирургического вмешательства продолжает изучаться.

За период с 1997 по 2004 гг. в урологических отделениях СПбНИИ фтизиопульмонологии и городской туберкулезной больницы № 2 С.-Петербурга выполнено 289 нефрэктомий по поводу туберкулеза почки с резким снижением ее функции.

Несмотря на длительную специфическую терапию до операции, стерильность мочи у 96,9% больных на момент вмешательства, морфологическое исследование удаленных органов показало наличие активного туберкулеза у 63% пациентов.

Кроме того, у 5 из 6 больных, не подвергавшихся нефрэктомии по разным причинам, в отдаленные сроки наблюдения возникли осложнения в виде микроцистиса, пузырно-мочеточникового рефлюкса, артериальной гипертензии, абсцедирования, поясничных свищей.

Эти наблюдения указывают на то, что показания к нефрэктомии при туберкулезе почки с отсутствием или резким снижением функции являются абсолютными.

В последние годы в урологической клинике СПбНИИФ произошло смещение структуры операций в сторону снижения количества органоуносящих в пользу увеличения реконструктивно-пластических.

Современные антибактериальные средства широкого спектра действия, обладающие, в том числе, и туберкулостатической активностью, препятствуют быстрой гибели пораженной туберкулезом почки.

В то же время появление современных эндовидеохирургических технологий (чрескожная пункционная нефропиелостомия, внутреннее дренирование почки самоудерживающимся стентом) позволяет с минимальной травмой своевременно выполнить отведение мочи, а впоследствии — реконструктивно-пластическое вмешательство.

У больных нефротуберкулезом поражение мочевого пузыря, по данным клинических наблюдений и морфологических исследований, встречается в 35-40% случаев, а крайняя степень сморщивания — в 5-13%.

В последнем случае вторично может возникать сужение мочеточников и/или формирование пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, что приводит к развитию гидроуретеронефроза различной степени.

Поэтому оперативное лечение микроцистиса должно ставить перед собой цель не только увеличить емкость мочевого пузыря, но и защитить почечную ткань. Оптимальным методом для достижения этой цели является использование аутотрансплантатов из желудочно-кишечного тракта.

За прошедшие 150 лет проведены многочисленные экспериментальные исследования и апробированы различные методы и отделы желудочно-кишечного тракта для замещения мочевого пузыря.

Однако до сих пор так и не существует единодушного мнения при выборе пластического материала для замещения мочевыводящих путей.

Нами наиболее часто для пластики мочевого пузыря используется сегмент подвздошной кишки, реже — сигмовидной.

Таким образом, приоритет хирургических методов в излечении нефротуберкулеза указывает на низкий уровень настороженности врачей общей лечебной сети.

Учитывая сведения об этиологии и патогенезе туберкулеза мочевыделительной     системы, на фоне значительного увеличения количества больных легочным туберкулезом, мы предвидим ухудшение этих показателей в будущем на всей территории страны.

С учетом приведенных данных видно, что туберкулез мочевыделительных органов остается распространенным заболеванием. Остающаяся высокой болезненность, а в случаях поздней диагностики инвалидизация трудоспособного населения придают данной проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.

  • Олег ЗУБАНЬ,
  • руководитель отделения фтизиоурологии
  • СПбНИИ фтизиопульмонологии,
  • кандидат медицинских наук.

Туберкулез мочеполовой системы

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Она обнаруживается примерно в 30-40 % всех случаев туберкулеза. Ею одинаково часто страдают и мужчины и женщины. Обычно эта форма заболевания – вторичный процесс.

На ранних стадиях туберкулез мочеполовой системы протекает бессимптомно. Единственное, что может навести на мысль об этом заболевании – макрогематурия (много крови в моче), но болей при этом нет. Однако потом болезнь заявляет о себе.

Если поражены верхние мочевые пути, пациент испытывает чувство тяжести в пояснице. Часто бывают почечные колики и субфебрильная температура. Иногда проявляются симптомы почечной недостаточности.

Если туберкулез проник в мочевой пузырь, пациент постоянно хочет в туалет, однако количество выделяемой мочи остается прежним (поллакиурия). Мочеиспускание обычно затруднено и болезненно.

При туберкулезе мужских половых органов пациенты обычно жалуются на дискомфорт в яичках. Придатки яичек становятся плотными, бугристыми и болят.

Туберкулез женских половых органов проявляется болью внизу живота, нарушением менструального цикла (в некоторых случаях возможна даже аменорея). Часто при туберкулезе развивается бесплодие.

Описание

Как и все остальные виды туберкулеза, туберкулез мочеполовой системы вызывает палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis).

Это слегка изогнутая или прямая палочка, очень устойчивая в окружающей среде (в почве она сохраняется до шести месяцев, а во влажном теплом месте при температуре 23° С – до семи лет), ей не страшно нагревание.

При кипячении она погибает в течение 5 минут. Чувствительна она к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам и перекиси водорода.

Обычно сначала у человека развивается туберкулез легких. А после этого микобактерия гематогенным путем попадает в мочевую систему. Страдают от микобактерии обычно почки, мочевой пузырь и мочеточник. Но возможно и поражение простаты, уретры, маточных труб, эндометрия, яичников, шейки матки и влагалища.

Инфекция может поражать как отдельные сегменты почки, так и всю почку. Туберкулез почек разделяют на:

  • туберкулез почечной паренхимы;
  • туберкулез почечного сосочка;
  • кавернозный туберкулез;
  • туберкулезный пионефроз;
  • посттуберкулезный пионефроз.

Стадии почечного туберкулеза:

  • открытый процесс;
  • выключение почки;
  • рубцевание (может быть сегментарным, одной чашечки или тотальным);
  • обызвествление;
  • сморщивание.
  • Работа почки при этом сначала остается неизменной, потом ее функции снижаются, а вскоре почка совсем прекращает работать.
  • Возможны и осложнения этого заболевания, и довольно серьезные – пиелонефрит, камни в почках, амилоидоз.
  • Туберкулез мочевого пузыря и мочеточника как правило – следствие туберкулеза почек.

Туберкулез мочеточника может быть язвенным или рубцовым. Также возможен периуретрит (воспаление рыхлой соединительной ткани, окружающей мочеиспускательный канал).

Диагностика

Сначала нужно внимательно опросить пациента и выяснить, не страдает ли он туберкулезом легких. Подозревать туберкулез мочеполовой системы можно и в том случае, если пациент долго контактировал со страдающими туберкулезом.

Необходимо сделать общий анализ мочи, а также посев мочи. Если в посеве обнаружена микобактерия, делают рентгенографию, с помощью которой выясняют, насколько распространен патологический процесс.

Для выяснения состояния почек проводят экскреторную урографию и ангиографию.

Также степень сохранности почек можно определить по результатам компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Для выяснения состояния делают цистоскопию.

Лечение

Лечение туберкулеза мочеполовой системы зависит от стадии заболевания. Так, на ранних стадиях (I-II) достаточно медикаментозной терапии. Обычно для лечения в этом случае назначают несколько противотуберкулезных препаратов. Часто противотуберкулезные препараты сочетают с антибиотиками. Принимать их нужно долго – 9-12 месяцев.

Однако в процессе излечения очаги туберкулеза замещаются рубцовой тканью. Поэтому при лечении туберкулеза мочеточника важно дренирование специальным внутренним катетером.

Процесс лечения контролируется анализами. Излеченным считается человек, чьи анализы в норме и не показывают признаков прогрессирования патологического процесса в течение трех лет.

На поздних стадиях туберкулез мочеполовой системы лечится хирургическим путем. Проводят резекцию почки, каверэктомию (иссечение каверны), кавернотомию (рассечение каверн).

Если мочевой пузырь сморщен, делают пластику – увеличивают его объем. Иначе очень сильно страдает качество жизни пациента.

Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание и начато лечение.  Так, на ранних стадиях возможно полное излечение, а если почечная паренхима нарушена, то орган перестает выполнять свои функции даже если микобактерии будут уничтожены.

Профилактика

Профилактика туберкулеза мочеполовой системы заключается в выявлении страдающих туберкулезом.

Особенно внимательно нужно выявлять страдающих туберкулезом мочеполовой системы среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит), мочекаменной болезнью, почечной коликой.

Также в группе риска находятся те, кто работает с крупным рогатым скотом, контактирует со страдающими туберкулезом, пациенты, состоящие на учете в тубдиспансерах.

Индивидуальная профилактика заключается в укреплении иммунитета и своевременном прохождении диспансеризации.

© Доктор Питер

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *