Обнаружен новый тип допинга — бактериальный

Современные возможности ПЦР диагностики COVID-19 в лаборатории ДИЛА позволяют ответить на несколько действительно важных вопросов:

  • ЕСТЬ или НЕТ вирусные частицы в исследуемом материале путем выявления РНК вируса;
  • определить вирусную нагрузку (ВН) – какое количество вирусов находится в 1 мл биоматериала (в соскобе со слизистых носо- и ротоглотки).  

От показателя ВН (высокая, средняя, низкая) напрямую зависит заразность инфицированного человека для окружающих.

Интенсивнее всего вирус размножается за 1-3 дня до появления симптомов и в первые 5-7 дней после первых проявлений.

В этот период количество вирусов в 1 мл выделений из носоглотки может составлять сотни тысяч и миллионы частиц, что соответствует среднему и высокому показателю вирусной нагрузки и делает пациента максимально заразным для окружающих.

Затем количество вирусов, выделяемых человеком начинает снижаться. Обычно начиная с 7-10 дня от начала клинических проявлений человек перестает быть заразным, что соответствует снижению показателей вирусной нагрузки.

В этот период вирусная РНК в анализе еще может выявляться (ПЦР позитивный с низким уровнем ВН), однако большинство исследований показывает, что после 10 дня клинических проявлений вирус теряет свою способность к репликации (размножению), а значит, и способность заражать других людей.

Как определяется ВН и что значит показатель Сt*

Для условного определения ВН используют показатель «пороговый цикл», обозначенный в результате анализа как Сt (Сycle threshold).

Он показывает, какое количество циклов амплификации произошло до того момента, как количество РНК в образце увеличилось настолько, что стало доступным для того, чтоб прибор смог ее «увидеть». Иными словами, Сt –это и есть тот пороговый цикл, на котором обнаружен вирус.

Соответственно, чем больше вирусных частичек в образце, тем быстрее их выявит тест-система. С каждым циклом количество копий удваивается, а ПЦР в реальном времени, как правило, происходит в течение 40 циклов.

После каждого цикла оценивают наличие свечения (флюоресценции), исходящее от метки на определенных участках РНК возбудителя. Чем раньше и интенсивнее началось свечение (например, на Сt = 5), тем больше вирусов находится в биологическом материале. *Число Ct — условный показатель определения вирусной нагрузки

Как понимать полученный результат исследования

Обнаружен новый тип допинга — бактериальный

Если значение Ct низкое (5-15), это говорит о том, что вирусная нагрузка высокая и вирус SARS COV-2 передает свою генетическую информацию и размножается очень активно, образуя новые вирусные РНК в большом количестве и тем заразнее человек.

Если вирусных частичек мало, для их выявления нужно большее количество циклов. Чем выше значение порогового цикла (Ct=30-35-40), тем меньше вирусных частиц находится в образце.

Результат ПЦР отрицательный в том случае, если РНК вируса выявить не удается даже при самом высоком пороговом цикле чувствительности прибора – более 40 циклов амплификации (Сt больше 40: РНК SARS COV-2 не выявлена).

Результат При наличии симптомов При отсутствии симптомов
Сt 5-27. Высокая ВН Человек болен COVID-19, высоко заразен для окружающих.   Рекомендуется:

  • обратиться к врачу для оценки состояния в комплексе с осмотром и данными других исследований;
  • для оценки рисков тяжелого течения, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, провести «Комплексное исследование факторов риска тяжелого течения COVID-19». Людина заражена COVID-19, високо заразна для оточуючих.
Людина заражена COVID-19, високо заразна для оточуючих. Рекомендуется:

  • обратиться к врачу для наблюдения за состоянием (симптомы могут появиться позже);
  • повторить ПЦР тест через 10-14 дней;
  • для определения иммунного ответа сдать тест на Ig М или суммарные антитела через 7-10 дней, Ig G через 2-3 недели.
Сt 28-34. Средняя ВН Человек болен COVID-19, есть риск заражения окружающих. Рекомендуется:

  • обратиться к врачу для оценки состояния;
  • для оценки риска тяжелого течения, особенно при наличии сопутствующих заболеваний провести «Комплексное исследование факторов риска тяжелого течения COVID-19».
Человек заражен COVID-19, есть риск заражения окружающих. Рекомендуется:

  • обратиться к врачу для наблюдения за состоянием (симптомы могут появиться позже);
  • повторить ПЦР тест через 10-14 дней;
  • для определения иммунного ответа провести тест на Ig М или суммарные антитела через 7-10 дней, Ig G через 2-3 недели.
Ct 35-40. Низкая ВН Человек болен COVID-19, риск заражения окружающих сохраняется, но он вероятно низок. Возможно самое начало заболевания. Рекомендуется: Человек заражен COVID-19. Чаще всего это может быть в период выздоровления (выведения вируса). Рекомендуется (если был контакт с больным COVID-19):

  • повторить ПЦР тест через 5-7 дней;
  • для определения иммунного ответа провести тест на Ig М или суммарные антитела через 7-10 дней, Ig G через 2-3 недели.
ПЦР отриц. Риск заражения окружающих отсутствует. Возможно:

  • человек инфицирован другим возбудителем ОРВИ;
  • вирус концентрируется не в носоглотке, а в тканях легких или кишечника;
  • повторное взятие мазка через короткий промежуток времени (день в день или через день) уменьшает количество биоматериала в образце и в свою очередь может приводить к отрицательным результатам.

Для уточнения диагноза рекомендуется:

Риск заражения окружающих отсутствует.

  • человек здоров или выздоровел. Тест на иммуноглобулины класса G поможет уточнить, переболели ли вы коронавирусной инфекцией раньше

Тест на імуноглобуліни класу G допоможе уточнити, чи перехворіли ви на коронавірусну інфекцію раніше.

При обнаружении любого из определяемых генов коронавируса результат теста является положительным, что означает присутствие вируса в организме.

Важно помнить, что клинические проявления заболевания могут отсутствовать при любом уровне вирусной нагрузки.

При положительном результате ПЦР с высоким уровнем вирусной нагрузки и отсутствии симптомов заболевания (бессимптомном течении) вы высоко заразны для окружающих, поскольку из носоглотки выделяется много вирусов при дыхании, разговоре.

Для контроля снижения заразности можно провести повторное ПЦР-тестирование с определением уровня вирусной нагрузки через 7-10 дней

Александр Караулов: «Астма может оказаться защитным фактором при коронавирусе»

Обнаружен новый тип допинга — бактериальныйЗаведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Сеченовского Университета рассказал об особенностях переносимости COVID-19

Антитела могут не только защищать от коронавируса, но и помогать патогену проникать в клетки человека, рассказал в интервью «Известиям» заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии и международной лаборатории иммунопатологии Сеченовского университета, академик РАН Александр Караулов.

По его словам, только у половины переболевших COVID-19 защитная система организма вырабатывает нейтрализующие инфекцию иммуноглобулины, а у некоторых они отсутствуют вовсе. Поэтому повторное заражение возможно, а чтобы его избежать, нужны эффективные вакцины.

Также ученый объяснил, почему аллергики и астматики могут легче переносить болезнь.

Вы — специалист в области клинической иммунологии, проводите исследования на эту тему. Удалось понять, как работает защитная система организма при коронавирусной инфекции?

— Мы изучаем важную составляющую иммунного ответа — специфические антитела, выработанные в ответ на перенесенную инфекцию.

На базе Венского медицинского университета наш сотрудник Инна Тулаева под руководством консультанта нашей лаборатории профессора Рудольфа Валенты ведет работу над исследованием, включающим уже около 500 участников.

Анализ проводится с помощью молекулярной тестовой системы, имитирующей связывание патогена с рецептором в человеческом организме.

В ходе исследования удалось показать, что далеко не у всех переболевших вырабатываются антитела к коронавирусу даже при наличии положительного теста и характерных симптомов. Более того, если защитные белки и присутствуют, у значительной части пациентов (порядка 40%) они не нейтрализуют вирус.

Поведение иммунной системы зависит от индивидуальных особенностей организма.

У некоторых субъектов антитела не только не блокируют взаимодействие вируса с рецептором, но, наоборот, усиливают его, то есть они могут способствовать проникновению патогена в организм за счет эффекта антителозависимого усиления инфекции.

Применительно к коронавирусу этот феномен может быть ответственен за тяжелое течение COVID-19. Разработчики первой векторной российской вакцины «Спутник V» об этом прекрасно знают, и при испытании на приматах этот эффект не наблюдался.

Получается, лишь у 60% переболевших есть защита от коронавируса? Почему так происходит?

— Этот результат можно объяснить тем, что выработавшиеся иммуноглобулины направлены на область вируса, связывание с которой не препятствует его взаимодействию с рецептором, то есть не все антитела к коронавирусу способны остановить его проникновение в организм, а только те, что направлены на ключевые фрагменты патогена. Данный аспект крайне важно учитывать при разработке вакцин, чтобы вакцинация стимулировала образование «правильных» антител.

Однако совершенно очевидно, что эффективность иммунного ответа определяется не только антителами, но и Т-клетками (тип лейкоцитов, которые атакуют инфекционных агентов. — «Известия»). Т-клеточный иммунный ответ как раз является ведущим в случае с вирусной инфекцией, но с ним все не так однозначно. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Вы изучаете также влияние астмы и аллергии на заболеваемость новым коронавирусом. Каковы особенности течения болезни у таких пациентов и есть ли отличие в плане формирования иммунного ответа?

— Да, совместно с немецкими, китайскими и американскими коллегами мы изучаем роль наличия аллергической астмы как защитного фактора при COVID-19.

Мы уже подготовили научный обзор, который подали в печать, где подробно рассматриваем аспекты данной теории. Началось все с того, что мы отметили, что среди коморбидных (с сочетанием нескольких патологий.

— «Известия») пациентов с COVID-19 астма встречается гораздо реже, чем обычно в популяции, иногда даже вдвое-втрое реже.

То есть астма может оказаться защитным фактором при коронавирусе. Одна из причин этого — особый тип воспаления, который имеют все аллергики, Th-2-опосредованный. Возможно, именно поляризация иммунного ответа в эту сторону и предохраняет пациентов с аллергической астмой от тяжелого течения и летального исхода.

Как вы оцениваете риски повторного заражения? Что можете сказать о гонконгском пациенте, который дважды заболел COVID-19? — У мужчины из Гонконга действительно был повторно выявлен положительный тест ПЦР. При этом прошло уже несколько месяцев после его выздоровления от COVID-19. Обнаружили это в аэропорту, когда он возвращался в Китай из очередной поездки. Факт есть факт. И это не первый случай.

Сейчас необходимо накопить данные. Думаю, что таких пациентов будет все больше. Также хочу отметить, что ни при одном из имеющихся коронавирусов, циркулирующих среди людей и вызывающих заболевания из группы ОРВИ, не возникало стойкого иммунитета, предохраняющего от повторного заболевания в течение всей жизни.

А сколько вообще может жить иммунитет к коронавирусу?

— По опыту тяжелого острого респираторного синдрома (SARS, 2002–2003 годы) при исследовании на животных — всего полгода.

Сегодня мы видим достаточно оптимистичные прогнозы разработчиков вакцины — до двух лет в случае первой отечественной вакцины.

Однако если SАRS-CoV-2 будет демонстрировать высокую степень изменчивости S-белка (а это основной патогенетически значимый белок при коронавирусной инфекции), то этот период может быть и короче.

Проблемы стойкости иммунного ответа и эффективности вакцинопрофилактики тесно связаны. Яркий пример высокоизменчивых вирусов — грипп. Каждый год приходится менять состав вакцины с учетом изменчивости поверхностных белков.

Если говорить о терапии с помощью антител, насколько такие лекарства могут быть эффективны?

— Препараты на основе моноклональных антител безумно дорогие и не могут рассматриваться как средства для массовой профилактики и лечения. А именно они нужны в период эпидемии и тем более пандемии. Ни одно государство не сможет себе это позволить.

Поликлональные препараты, то есть препараты из донорских иммуноглобулинов, дешевле, но имеют ряд побочных эффектов и ограничений.

Это аллергические осложнения и риск передачи инфекций, распространяющихся через биологические препараты.

В отношении устойчивости в организме, то период полувыведения иммуноглобулина G — чуть больше 20 дней, то есть повторное введение необходимо раз в три-четыре недели.

Как известно из научных статей, антитела к коронавирусу находят в грудном молоке. Некоторые ученые считают, что, используя его, можно было бы сделать недорогие ингаляционные препараты для профилактики и лечения COVID-19. Что вы об этом думаете?

— Иммуноглобулины класса G легко проникают в грудное молоко, и именно с ними ребенок получает защитные антитела. Это известный факт. Именно поэтому дети с первичными иммунодефицитами до года не имеют клинических проявлений, если они находятся на грудном вскармливании. Коронавирусы не исключение.

Секреторные антитела класса A также определяются в молоке, как и в других секретах желез организма. Выделить их фракцию и использовать в качестве местной терапии в составе назальных спреев или ингаляторов, возможно, было бы интересным решением, если бы не два «но».

Первое — не у всех людей вырабатываются антитела, а из тех, кто их имеет, только половина защищена от повторного заражения.

И второе — в XXI веке мы стараемся уходить от использования человеческих белков в сторону генно-инженерных аналогов, что связано с задачей минимизировать риск передачи инфекций биологических препаратов и снижением риска аллергических осложнений.

Что вы думаете об опыте Швеции в плане мер сдерживания эпидемиологической угрозы? Каковы там показатели коллективного иммунитета сейчас? — Сегодня рано делать окончательные выводы по оценке стратегии Швеции в борьбе с коронавирусом. Уровень смертности от СОVID-19 там выше, чем у ближайших соседей. Поскольку распространение коронавирусной инфекции замедлилось в этой стране с конца июня, то это связали с показателями популяционного иммунитета. Но это не так.

Не так давно, 12 августа, в Journal of the Royal Society of Medicine была опубликована статья, посвященная этому вопросу.

В ней приведены данные по скорости распространения, уровню смертности, а также проценту населения, имеющего положительные титры антител к COVID-19 в сравнении с другими странами.

Мы видим, что показатели коллективного иммунитета в Стокгольме на момент написания статьи — 17% серопозитивных, что несильно отличается от других европейских стран.

В Москве в те же сроки (на 10 июля ), по сообщению заместителя мэра Москвы Анастасии Раковой, у 21,7% москвичей обнаружены антитела к COVID-19. Но есть и региональные особенности. По данным главного санитарного врача России Анны Поповой, на 7 сентября разброс количества людей с антителами составляет в разных населенных пунктах от 4,3 до 50,2%.

Сравнивая Россию с европейскими странами, где система сработала эффективнее и почему?

— Данный вопрос лучше адресовать эпидемиологам и политологам. Как врач-иммунолог и преподаватель вуза могу сказать, что в нашей стране работает одна из лучших эпидемиологических служб в мире, сформированная еще в Советском Союзе.

Это коллектив профессионалов высокого уровня — врачей-эпидемиологов, подготовленных в системе санитарно-гигиенических, а потом и медико-профилактических факультетов медицинских университетов.

Поэтому система сработала достаточно эффективно.

Как вы оцениваете риски второй волны?

— Все зависит от протективности антител и степени изменчивости вируса. В случае неблагоприятного стечения факторов вторая волна вероятна, ровно так же, как последующие волны в периоды сезонной заболеваемости ОРВИ.

Если коснуться научного прогнозирования с элементами футурологии, стоит также отметить, что ввиду изменчивости вируса можно предположить, что наиболее «агрессивные» штаммы, приводящие к тяжелому течению и летальным исходам, в условиях ограничительных мер могут «самоликвидироваться». Это так называемый эволюционный принцип, когда патогену нужно получить максимальное распространение: не убивая хозяина, заразить как можно больше людей. В популяции останутся циркулировать штаммы «умеренной патогенности», которые останутся с нами навсегда, как сезонный грипп.

Ссылка на публикацию: iz.ru

«Перед Играми WADA выгодно показать, что они борются не только с РФ»

Медицинский руководитель МОК Ричард Баджетт объявил о передаче Всемирному антидопинговому агентству (WADA) методики определения допинга на генном уровне, разработанной австралийскими учеными. В интервью корреспонденту «Известий» Алексею Фомину о технологии генного допинга рассказал конькобежец Сергей Лисин, в 2012 году обвинявшийся в его использовании.  

— WADA определяет генный допинг как перенос нуклеиновых кислот или их аналогов в клетки — искусственный перенос с использованием генетически модифицированных клеток. Самый простой пример из тех, что на слуху, — эритропоэтин.

Это так называемый сигнальный белок: когда он вырабатывается в организме, увеличивается выработка эритроцитов. То есть он дает сигнал, что их надо вырабатывать больше, и генный допинг направлен на то, чтобы увеличивать выработку собственного эритропоэтина.

Это делается за счет того, что внутрь клетки человека тем или иным способом заносится трансген — часть ДНК, отвечающая за выработку эритропоэтина. Трансген попадает в клетку с помощью транспорта — в этой роли чаще всего выступают вирусы, которые вводятся в организм.

Вирус проникает внутрь клетки, заносит трансген, и тут начинается то, что «ловит» методика, анонсированная австралийцами: оригинальный ген и занесенный трансген вырабатывают немного разные белки. Определить это крайне сложно.

Автором методики является уроженка России Анна Баутина, живущая и работающая в Австралии. Она довольно давно исследует это направление генной инженерии — работы за ее авторством и соавторством выходили еще во второй половине 2000-х годов.

В 2016 году австралийские ученые действительно научились определять генный допинг. Но новость эта не свежая, они писали об этом еще в мае. Массовое внимание на это обращено только сейчас, поскольку МОК выпустил соответствующий пресс-релиз.

— Процесс внедрения в организм трансгена невозможен вне лабораторных условий?

— Это тот тип манипуляций, который неприемлем в кустарных условиях. Для этого нужно соответствующее оборудование, специальная лаборатория — процедура очень дорогая.

Нужно понимать, что это не одномоментное действие, которое осуществили один раз и эффект остается на всю жизнь (как многие думают про генный допинг), — этот процесс нужно повторять. В некоторых случаях результат наступает через год, но даже тогда процедуру нужно повторять.

Эффект длится долго, но это не то действие, которое делает человека на всю жизнь другим. Это временно. И процедура довольно дорогая, требующая колоссального научного потенциала. Это невозможно сделать на коленках, усилиями одного тренера на сборе.

— Какие страны способны это осуществить?

— Я далек от мысли, что в России используется данный тип допинга. Учитывая то, что нашу элиту ловят на стероидах, данные генные технологии не востребованы. Показателем этого является то, что Баутина уехала работать в Австралию.

А задействована данная методика во всех странах с развитой генной инженерией — Европа, США, Китай, возможно, Япония и Южная Корея. Это наукоемкое производство, а в случае с допингом — нелегальное. Очень сложно найти вариант, когда группа людей с хорошим социальным статусом и заработком возьмется за такие вещи.

Но есть определенные сигналы, что это используется. Вирусы, используемые для внесения в человеческий организм трансгенов, зачастую провоцируют болезни. В ряде видов спорта были зафиксированы вспышки цитомегаловирусов у взрослых мужчин возраста около 30 лет, а эта болезнь скорее характерна для подростков.

 Цитомегаловирус относится к группе герпеса, часто используемой для транспортировки трансгена в организм.

— Ныне дисквалифицированная Московская антидопинговая лаборатория во главе с Григорием Родченковым и Тимофеем Соболевским проводила исследование подобного типа допинга?

— Они занимались этим вопросом немного в другом ключе. То, в чем меня обвинили в 2012 году (наличие в организме субстанции GW1516), когда-то называлось генным допингом, но через пару лет WADA сменило терминологию.

В Московской антидопинговой лаборатории была разработана методика определения данной субстанции в 2011 году, а результаты исследования были оформлены в 2012 году. Было заявлено, что это первая в мире методика. Но это не генный допинг, а обычная фармакологическая субстанция, где нет никаких цепочек ДНК, генов, трансгенов.

Есть просто химическое воздействие на организм, что заставляет гены более эффективно работать. В целом же как научные сотрудники Родченков и Соболевский специализировались на стероидах.

— Разработка генного допинга возможна в лабораториях, аккредитованных WADA?

— Думаю, они такими вещами не занимаются — слишком велики репутационные риски. Но существуют коммерческие лаборатории, занимающиеся генной инженерией и фармакологией.

Существуют элитные, зачастую закрытые клиники, использующие эти манипуляции.

Их правовое поле очень тонкое — часто они зарегистрированы в странах с более либеральными правилами юридического оформления, будь то Восточная Европа, Юго-Восточная Азия или Латинская Америка.

— Австралийская методика выявления генного допинга может в ближайшее время начать использоваться в спорте?

— С австралийскими учеными уже связана история 1999 года. Перед Олимпиадой-2000 в Сиднее только что созданное WADA громко заявило о надежном тесте на эритропоэтин, разработанном австралийцами. Но на деле же надежный тест на EPO (эритропоэтин) у них появился только к следующим Играм-2004 в Афинах.

 А перед Сиднеем тест очень плохо ловил EPO — по сути, они всего лишь нагоняли страх на спортсменов и пиарили свои успехи, в которые вкладывались большие деньги. Поэтому первые тесты я бы вообще не рассматривал как нечто глобальное.

А сейчас это может быть и блефом, поскольку перед Олимпиадой WADA выгодно показать, что они борются не только с Россией, но и с допингом в целом.

Бактериальный вагиноз и новые инфекции, с ним ассоциированные

Когда речь идет о бактериальном вагинозе (БВ), то прежде всего надо иметь в виду чрезвычайно высокую распространенность этого заболевания. Ведь около 30% патологических выделений из влагалища у женщин связаны именно с БВ [15]. Это означает, что миллионы женщин ежегодно обращаются к врачам с такой патологией [18].

Частота БВ зависит в большой степени от обследованного контингента, возраста, социального положения, времени сексуального дебюта, но, как правило, это заболевание диагностируют у женщин, живущих активной половой жизнью. Зависимости от сопутствующих урогенитальных инфекционных заболеваний при этом нет.

Известно, что среди женщин, обращающихся для обследования на ИППП, БВ регистрируют примерно с такой же частотой, как и среди женщин, обращающихся по поводу беременности. Проблемы, связанные с БВ, доставляют множество неудобств для пациенток.

Причем речь идет не только о наличии обильных выделений с неприятным запахом как таковых, что само по себе доставляет пациенткам беспокойство, но доказано также, что БВ может сопровождаться осложнениями беременности и родов [12], благоприятствовать развитию воспалительных заболеваний органов малого таза [14] и способен облегчать попадание в организм ВИЧ [13]. Полимикробная причина развития БВ выделяет эту патологию из обширного ряда инфекционных заболеваний человека. На самом деле, при БВ нарушается один из основополагающих постулатов медицины, сформулированный еще Робертом Кохом в XIX веке. Согласно этим знаменитым постулатам Р. Коха, каждому инфекционному заболеванию должен соответствовать определенный микроорганизм, его вызывающий [10]. Даже заразность БВ для полового партнера не доказана, хотя никаких сомнений в инфекционной причине заболевания нет [2]. В этой связи следует напомнить, что БВ не относится к ИППП.

Диагностика БВ. Чем большие успехи в определении возбудителей БВ были достигнуты с появлением новейших методик, тем больше загадок создает это заболевание, при котором обнаруживаются самые разные возбудители. Ни для одного из этих микроорганизмов этиологическая роль в качестве единственной причины развития заболевания так и не была доказана.

Чаще всего с БВ ассоциируют Gardnerella vaginalis (H. Gardner, C. Dukes, 1955) и Mobiluncus curtisii (C. Spiegol и соавт., 1983), но эти микроорганизмы никак нельзя признать маркерами БВ, поскольку их можно обнаруживать и у здоровых женщин. Например, G. vaginalis обнаруживали у 50-60% здоровых женщин в отсутствии всяких признаков БВ [10, 16].

Появление методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) позволило по-новому взглянуть на проблему БВ, поскольку стало возможным идентифицировать микроорганизмы, очень плохо поддающиеся культивированию. Так, в работе D. Fredricks и соавт.

[10] с помощью бактериоспецифического определения в ПЦР 16S rДНК, анализа клонов и флуоресцентной гибридизации in situ сравнивали микробный спектр в содержимом влагалища у здоровых женщин и у пациенток с БВ.

Оказалось, что у здоровых женщин встречались всего от 1 до 6 видов бактерий (филотипов) в каждом образце (в среднем — 3,3), причем преобладали лактобактерии (83-100% клонов), в то время как у женщин с БВ наблюдали значительно большее разнообразие микроорганизмов (от 9 до 17 в образце, в среднем — 12,6), при этом в среднем в каждом образце было выявлено 58% совершенно новых клонов.

Всего у женщин с БВ были идентифицированы 35 видов уникальных бактерий, включая несколько видов, у которых не оказалось ближайших родственных культур. Некоторые из вновь выявленных видов очень часто встречались у женщин с БВ, но редко у здоровых. Среди бактерий, часто выявляемых у женщин с БВ, были Atopobium vaginae, 2 вида Megasphaera и Leptotrichia amnionii.

Встречались и многие другие микроорганизмы, но с меньшей частотой. Три впервые идентифицированных вида микроорганизмов, которые обнаруживали только среди клонов, полученных от пациенток с БВ, были обозначены как бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом. Эти бактерии отличались по 16S rДНК от всех известных бактерий, но были они ближе всего к группе Clostridium.

Для оценки видового разнообразия бактериальной флоры, обнаруживаемой при бактериальном вагинозе, был разработан ДНК-биочип, с помощью которого были проанализированы клинические образцы, отобранные у пациенток с бактериальным вагинозом [1].

Использование этого олигонуклеотидного ДНК-чипа позволяло выявлять патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы, а именно 7 видов Lactobacillus, 9 видов Bacteroides, M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis и G. vaginalis, а также Atopobium vaginae (A. vaginae) — всего 42 вида микроорганизмов. В исследовании К.В.

 Плаховой и соавт. [4] с помощью такого ДНК-чипа у 80 женщин с БВ было выявлено 29 различных видов микроорганизмов, причем чаще всего среди пациенток с БВ был обнаружен A. vaginae. Интересно отметить, что в контрольной группе, среди здоровых женщин, A. vaginae не обнаруживали ни в одном случае. В то же время такой общеизвестный маркер БВ как G.

vaginalis обнаруживали как у больных с БВ, так и в контрольной группе. Еще одно важное наблюдение, связанное с БВ, ассоциированным с A. vaginae, касалось частоты этой инфекции среди пациенток с длительным рецидивирующим течением БВ. Оказалось, что с наибольшей частотой A.

vaginae обнаруживали именно при таком течении заболевания, причем независимо от его ассоциации с другими БВ-ассоциированными микроорганизмами (G. vaginalis, Mobiluncusspp, U. urealyticum, M. hominis) [4].

В последние годы особое место среди видов микроорганизмов, которые с внедрением МАНК стали с большой частотой обнаруживать при БВ, занял A. vaginae. В одной из первых публикаций на эту тему R. Verhelst и соавт.

[17] при клонировании генов 16S rRNA, полученных у женщин с нормальной и нарушенной микрофлорой влагалища, показали выраженную корреляцию между A. vaginae и бактериальным вагинозом. Аналогичные результаты, свидетельствующие о четкой ассоциации A.

vaginae с БВ, сообщали и другие авторы [6, 9]. Хотя были сообщения, в которых A. vaginae обнаруживали в отделяемом из влагалища не только при БВ, но и у здоровых женщин. Однако соотношение распространенности A. vaginae среди женщин с БВ было явно выше, чем среди здоровых.

В исследовании M. Ferris и соавт. [9] A.vaginae находили у 21 из 22 женщин с БВ и лишь у 1 из 24 здоровых женщин.

Какие бы микроорганизмы при самой совершенной диагностической технике ни выявляли у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища, когда речь идет о БВ, то, что ни у кого не вызывает сомнений, так это происходящее при этом заболевании замещение лактобацилл условно-патогенными микроорганизмами, главным образом анаэробными.

Поэтому в клинической практике диагностика БВ и строится, как правило, не на обнаружении каких-то определенных микроорганизмов, идентификацию которых можно проводить только с помощью культуральной диагностики или МАНК, а по специальным критериям БВ. При этом используются либо широко известные критерии R. Amsel и соавт.

(1983), когда для постановки диагноза требуется выявление 3 из 4 признаков, лишь один из которых (обнаружение «ключевых» клеток в окраске по Граму) чисто микробиологический, а остальные — клинические [21], или реже употребляемые для диагностики критерии R. Nugent и соавт.

(1991), когда при окраске по Граму определяются соответствующие бактериальные морфотипы, по соотношению которых и выставляется диагноз.

Лечение БВ. Основным препаратом, повсеместно применяемым для лечения БВ, является метронидазол или его производные из группы 5-нитроимидазолов. Истинная устойчивость анаэробных микроорганизмов к нитроимидазолам — явление нечастое.

Как правило, эффективность метронидазола при БВ в суточных дозах от 800 до 1200 мг в течение недели превышает 90%, причем эффект в течение месяца сохраняется у 80% пролеченных метронидазолом пациенток.

Достаточно эффективным оказалось и одномоментное лечение БВ метронидазолом, когда его назначали однократно в дозе 2 г, правда, при этом процент рецидивов был выше, чем при недельном курсе того же препарата [11].

Интересно, что местная терапия 2% кремом с клиндамицином или гелем с метронидазолом оказалась столь же эффективной, как и системная терапия теми же лекарственными средствами [8]. Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США (CDC) именно различные формы метронидазола (таблетки и гель) и 2% крем клиндамицина являются стандартами терапии БВ в США. Вот как выглядят эти рекомендации.

Метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, или 0,75% гель метронидазола 5 г интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней, или 2% крем клиндамицина по 5 г интравагинально в течение 7 дней.

В качестве альтернативы эти рекомендации предлагают лечение клиндамицином внутрь по 300 мг 2 раза в день 7 дней или овули клиндамицина по 100 мг интравагинально на ночь 3 сут подряд.

Что касается назначения метронидазола одномоментно внутрь в дозе 2 г, то ввиду низкой эффективности такая схема больше не рекомендуется CDC даже в качестве альтернативной [7].

В Европейских рекомендациях по ведению больных с выделениями из влагалища также указано на доказательства невысокой эффективности одномоментного применения метронидазола в дозе 2 г при трихомониазе и БВ (в этих рекомендациях обе эти патологии рассмотрены в одном разделе и лечение их одинаково), но в рекомендованных схемах лечения такой режим указан. В качестве первого выбора при лечении трихомониаза и БВ Европейские рекомендации приводят такую схему: метронидазол по 400-500 мг перорально 2 раза в день в течение 5-7 дней [2].

  • То же касается терапии БВ в России. Согласно принятым рекомендациям, предпочтительным является местное (интравагинальное) назначение метронидазола или клиндамицина [3]:
  • — клиндамицин, крем 2% по 5,0 г интравагинально на ночь, 6 дней;
  • — метронидазол, гель 0,75% по 5,0 г интравагинально на ночь, 5 дней.
  • Внутрь 5-нитроимидазолы или клиндамицин рекомендуют назначать только при неэффективности интравагинальной терапии:
  • — метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или однократно внутрь 2,0 г.;
  • — тинидазол 2,0 внутрь однократно;
  • — клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней;
  • — орнидазол 500 мг внутрь в течение 5 дней.

Между тем, нередки и резистентные к терапии случаи БВ, которые представляют довольно серьезную проблему [19].

И рекомендации CDC, и европейские рекомендации в случае неэффективности стандартной терапии предлагают повторить ту же терапию метронидазолом, лишь увеличив продолжительность, а при повторной неудаче повторить ту же стандартную терапию, предварительно пролечив женщину антибиотиками, дабы убрать сопутствующую аэробную микрофлору, способную снижать эффективность воздействия нитрогруппы 5-нитроимидазолов на анаэробы [2, 7].

Полученные в последние годы данные о большом разнообразии микрофлоры во влагалище при БВ могут оказаться другой причиной его рецидивирующего течения. Некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы могут оказаться устойчивыми к метронидазолу.

И если эти микроорганизмы не были идентифицированы до назначения терапии, то и лечение может оказаться неэффективным [5, 6]. Действительно, было показано, что A. vaginae устойчивы к метронидазолу [9]. В ряде других публикаций также было показано, что A.

vaginae в исследованиях in vitro демонстрировали бóльшую чувствительность к клиндамицину, чем к метронидазолу [5, 20].

Между тем, те же авторы предостерегают от назначения клиндамицина при первом же эпизоде БВ, поскольку анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу.

В исследовании К.И. Плаховой и соавт. [14] сравнили результаты стандартной интравагинальной терапии БВ, ассоциированного с A.

vaginae, клиндамицином (2% крем по 5 г интравагинально 6 дней, на ночь) или метронидазолом (0,75% гель по 5 г интравагинально 5 дней, на ночь).

Клиническое излечение при интравагинальном использовании клиндамицина и метронидазола наступило в 83,3% и 33,3% случаев соответственно (p

Рецидивирующие формы бактериального вагиноза: долгосрочное решение

Одной из самых частых жалоб в практике врача-гинеколога были и остаются патологические выделения из влагалища. Симптом, нередко кажущийся самим пациенткам незначительным, требует тщательной диагностики, так как обычно связан с инфекционной патологией половых путей и высоким риском грозных осложнений.

В 61-87% случаев выделения являются симптомом бактериального вагиноза – инфекционного невоспалительного синдрома, характеризующегося нарушением влагалищного микробиоценоза1.

По разным данным среди всех вульвовагинальных инфекций доля бактериального вагиноза составляет от 12 до 80%2.

Повышенный интерес к этому заболеванию объясняется не столько тяжестью клинических проявлений, сколько его неразрывной связью с воспалительными заболеваниями женской мочеполовой системы и осложнениями беременности и родов.

Несмотря на частоту заболевания, непрекращающиеся исследования и обилие фармпрепаратов, призванных бороться с патогенной микрофлорой, частота рецидивов бактериального вагиноза очень высока.

Через 3 месяца после лечения она составляет 15-30%, а через 6–8 месяцев достигает 75–80%3.

Тактика ведения рецидивирующего бактериального вагиноза остается во многом неопределенной и остается на личное усмотрение специалиста.

Среди причин высокой частоты рецидивов можно отметить, во-первых, специфические патогенетические механизмы развития заболевания, обеспечивающие устойчивость бактериальных агентов к таким классическим антибактериальными средствам, как метронидазол4, а во-вторых – низкую приверженность к лечению со стороны пациенток. Малозначительность симптоматики редко заставляет женщин завершать длительный курс терапии, особенно если он требует докупать новые упаковки препарата. Даже минимальное улучшение нередко расценивается ими как достаточный успех. В то же время незаконченная терапия повышает риск формирования резистентности к препаратам, вероятность скорого рецидива и развития осложнений5. Стоит также отметить, что применение комбинированных средств, также в изобилии присутствующих на рынке, приводит к суммированию вероятности побочных явлений, характерных для каждого из ее компонентов6, что не увеличивает комплаентность пациенток.

Таким образом, сегодня необычайно высока необходимость в препаратах, учитывающих патогенез бактериального вагиноза и направленных против бактерий, ответственных за формирование устойчивости и определяющих тенденцию к рецидивированию.

Большим плюсом для лекарственного средства будет также его эффективность при кратком курсе применения, который повысит приверженность к терапии.

На данный момент этим критериям соответствует только Далацин® — оригинальный клиндамицин – от компании Pfizer.

Влагалищный микробиоценоз в норме и в патологии

Многокомпонентая микроэколологическая система влагалища в норме обеспечивает местный иммунитет и успешно защищает репродуктивные органы женщины. Основными ее представителями являются лактобактерии разных видов, как анаэробы, так и аэробы, объединенные под общим названием «палочки Дедерлейна». Они составляют более 95% всей микрофлоры влагалища.

Покрывая слизистую, они образуют механический барьер, препятствующий адгезии к эпителиальным клеткам патогенных и условно-патогенных бактерий. Они стимулируют образование интерферона и продукцию лизоцима.

Перерабатывая гликоген в молочную кислоту, лактобактерии повышают кислотность влагалища, которая наравне с синтезируемой ими перекисью водорода подавляет рост анаэробных бактерий7.

Микрофлора влагалища очень чувствительна к экзогенным и эндогенным факторам. Частые спринцевания, использование тампонов, смены половых партнеров, нейроэндокринные заболевания, сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения менструального цикла, применение антибиотиков и гормональных средств, хирургические вмешательства, а также беременность и менопауза могут дисбалансировать хрупкую экосистему8.

Если доля лактобацилл снижается, их место в экосистеме занимают облигатно и факультативно анаэробные условно-патогенные микробы: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis и многие другие.

Резкое снижение местной защиты при бактериальном вагинозе повышает риск заражения ВИЧ9, Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis, Human herpes virus.

Повышается восприимчивость и к вирусу папилломы человека, поэтому нарушения микрофлоры влагалища считаются кофактором развития неоплазии шейки матки10.

Стоит отметить и тот факт, что в случае преждевременных родов, разрыве плодных оболочек11 и инфекционных осложнений беременности12 в амниотической жидкости чаще выявляются микробные агенты, связанные с бактериальным вагинозом.

Роль Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis в патогенезе рецидивирующего бактериального вагиноза

Появление методов амплификации нуклеиновых кислот в содержимом влагалища женщин с бактериальным вагинозом позволило выявить Atopobium vaginae, бактерию семейства Corinobacteriaceae spp.

, сегодня считающуюся высокоспецифичным маркером этого заболевания и имеющую ключевую роль в его патогенезе.

Этот строго анаэробный микроорганизм часто существует в комбинации с Gardnerella vaginalis и существенно ослабляет иммунный ответ на локальном уровне.

Особенностью развития бактериального вагиноза и фактором, обеспечивающим его частое рецидивирование, является образование бактериальных ассоциаций, формирующих биопленки. Биопленки обнаруживаются у 90% женщин с бактериальным вагинозом13.

В подавляющем большинстве случаев основную массу этих бактериальных ассоциаций составляют Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae14. Исследования показали, что Gardnerella vaginalis обладает наибольшей адгезивной способностью и цитотоксичностью по отношению к влагалищному эпителию, а формируемые ею биопленки отличаются наибольшей массивностью15.

Именно этот факт может объяснять крайне низкую эффективность метронидазола для лечения бактериального вагиноза16.

Биопленка:

  • Повышает степень адгезии бактерий к поверхности эпителия и позволяет им наращивать ее массу
  • Препятствует проникновению лекарственных препаратов
  • Уменьшает скорость деления бактерий в своем составе, оставляя меньше мишеней для действия антибиотиков
  • Способствует адаптивным реакциям и генетической изменчивости у персистирующих в ней бактерий. Кворумная сигнализация и обмен генетической информации позволяет быстро выработать резистентность к антибактериальному лечению17.
  • Снижает воспалительную реакцию организма
  • Помогает сохранить жизнеспособность микроорганизмов при некомфортных концентрациях перекиси водорода и молочной кислоты.

Таким образом, бактерии, образующие биопленку, являются основной мишенью патогенетически-обусловленной терапии.

Препараты, высоко активные в отношении Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis, решают принципиально важную проблему элиминации патологических очагов на слизистой, которые становятся причиной возврата заболевания.

И таким образом позволяют женщине, наконец, перестать обращаться к врачу с одними и теми же жалобами.

Фокусная терапия рецидивирующих форм бактериального вагиноза

Для пациенток с рецидивирующей формой бактериального вагиноза оптимальным решением является Далацин® (оригинальный клиндамицин), один из немногих препаратов, эффективных одновременно против Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis.

Клиндамицин, полусинтетический антибиотик группы линкозамидов, стал мировым стандартом лечения бактериального вагиноза и включен в отечественные и международные рекомендации18, 19.

Далацин® для интравагинального введения (суппозитории или крем) предназначен для терапии только одного заболевания – бактериального вагиноза, и имеет уникальный по краткости курс применения – всего три дня. Клинически доказано, что трехдневный курс не уступает по эффективности 7-дневному применению метронидазола20 или клиндамицина21.

Это является существенным плюсом для пациенток, показывавших низкую приверженность к длительным курсам терапии, и снижает риск формирования резистентных форм и повторных случаев заболевания.

Эффективность фокусной терапии рецидивирующих форм бактериального вагиноза, ассоциированных с Atopobium vaginae, была не раз доказана в клинических исследованиях.

Многоцентровое исследование 2015 года22, в котором приняли участие 496 женщин с бактериальным вагинозом, показало, что эта бактерия действительно играет существенную роль в развитии повторных случаев заболевания.

Если при первичном эпизоде колонизация влагалища Atopobium vaginae и Gardnerella Vaginalis составляла 12,3%, то при рецидивах – 70,3%.

Сравнительный анализ эффективности лечения рецидивов бактериального вагиноза показал, что частота повторных эпизодов заболевания после применения метронидазола составила 98 (60,4%) случаев, что объясняется устойчивостью к нему А.

vaginae, тогда как при использовании Далацин® – 51 (31,5%)22. Другая работа также свидетельствует о значительно большей эффективности клиндамицина (83,3%) по сравнению с метронидазолом (33,3%) в лечении бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae23.

Симптомы бактериального вагиноза рецидивируют у каждой второй женщины в течение 12 месяцев после лечения24. В наибольшей степени возврату заболевания способствует ассоциация Atopobium vaginae с Gardnerella vaginalis, приводящая к образованию биопленки и формированию резистентности бактерий к различным антибактериальным препаратам.

Далацин®, показывающий высокую активность против этих бактерий, показывает высокую терапевтическую эффективности и значимо снижает число рецидивов.

Фокусная монотерапия препаратом Далацин® имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с комбинированной терапией и имеет хороший потенциал в повышении приверженности к терапии, что также уменьшает количество повторных обращений к специалистам.

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Далацин® Регистрационные удостоверения: крем – П N011553/01, суппозитории – П N011553/02.

Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru Copyright 2020 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.

OOO «Пфайзер Инновации» 123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С) Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00

PP-CLO-RUS-0225 07.09.2020

  1. Володин Н.Н. Бактериальные вагинозы // В мире лекарств, 2000, №2

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *