Синдром хронической тазовой боли и хронического простатита

Синдром хронической тазовой боли и хронического простатита

Синдром хронической тазовой боли у мужчин (СХТБ) — персистирующая или рецидивирующая локальная боль в малом тазу, сохраняющаяся в течение 3 месяцев за последние полгода, не связанная с инфекционным процессом. Наряду с болевыми ощущениями симптомы представлены дискомфортом в промежности, вялостью струи мочи, частыми позывами на мочеиспускание, сексуальной дисфункцией. Клиническое обследование включает ТРУЗИ, УЗ-сканирование мочевого пузыря, анализ секрета, тесты на ИППП, культуральный посев, определение уровня ПСА. Лечение зависит от патогенетического фактора: используется фармакотерапия, психотерапия, физиотерапия, малоинвазивная хирургия.

Синдром хронической тазовой боли и хронического простатита Синдром хронической тазовой боли и хронического простатита

Синдром хронической тазовой боли у мужчин

Патофизиологические механизмы, связанные с возможной этиологией СХТБ, остаются неизвестными. Ученые полагают, что клинические проявления синдрома возникают из-за взаимодействия психологических стимулов с дисфункцией иммунной, нервной и эндокринной систем. В качестве основных причин рассматривают:

  • Недиагностированное воспаление. Некоторые случаи абактериального простатита на самом деле не являются таковыми, так как связаны с латентно протекающей хронической урогенитальной инфекцией. У 47-75% пациентов при более глубоком обследовании обнаруживаются хламидии, генитальные микоплазмы, гонококки, анаэробы, трихомонады, кандиды, вирусы, которые выработали резистентность к терапии, т.е. находятся в состоянии парабиоза.
  • Ишемию и конгестию. Отсутствие регулярного семяизвержения, частые запоры, варикоз вен малого таза приводят к нарушению кровоснабжения простаты. При ишемии развивается абактериальное воспаление, исход которого — фиброз простаты с атрофией ее желез. Хроническая гипоксия — спутник ишемии — нарушает функции железы: секреторную, инкреторную, эвакуаторную и сопровождается хроническим болевым синдромом.
  • Другие причины. Операции на предстательной железе, прямой кишке, мочевом пузыре, травмы, урологические манипуляции могут привести к повреждению нервных волокон, иннервирующих органы малого таза. Неврологическая патология (компрессионно-ишемическая невропатия, дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, диабетическая полинейропатия, лобковый остеит, изменения нервов после лучевой терапии) вызывают болевые ощущения, типичные для СХТБ.

К способствующим факторам относят нерациональное питание: употребление алкоголя, пряностей, кофе, переизбыток в рационе жирной пищи, приводящей к ожирению.

Переутомление и стрессы усиливают локальное производство цитокинов, поддерживающих воспалительный процесс в предстательной железе.

Отсутствие физической нагрузки увеличивает риск развития синдрома хронической тазовой боли у мужчин на 28%.

Существует около 50 аспектов патогенеза, так или иначе объясняющих развитие данной патологии у мужчин. Определенную роль в развитии СХТБ выполняют специальные сигнальные молекулы, называемые цитокинами, которые продуцируются преимущественно лейкоцитами.

Под влиянием некоторых условий (например, нарушение кровообращения, иммуносупрессия) цитокины стимулируют развитие воспалительного процесса. Факторы некроза ткани, интерлейкины, интерфероны, нейтрофил-активирующие факторы являются лишь некоторыми представителями цитокинов.

Дисбаланс провоспалительных цитокинов и эндогенных ингибиторов связан с развитием воспаления с сопутствующей болью у пациентов с данным синдромом.

Генетическая предрасположенность — нарушения в последовательностях ДНК на хромосомных участках, ответственных за регуляцию продукции и действие различных цитокинов, способствует появлению персистирующих болевых проявлений.

Некоторые исследователи считают, что собственный иммунитет имеет важное значение в развитии хронической тазовой боли. Иммунная система, кроме бактерий и токсинов, начинает отвергать собственные здоровые ткани организма, в данном случае — предстательную железу.

Доказано, что тестостерон защищает простату от воспалительного процесса. Возможно, низкий его уровень или нарушение механизма, при котором тестостерон ингибирует воспаление в предстательной железе, у некоторых мужчин приводит к данному синдрому.

Дисфункции нервной системы на местном и/или центральном уровне также могут провоцировать появление болевых ощущений. Белок, известный как фактор роста нервов, приводит к увеличению их количества и гиперчувствительности, из-за чего синдром становится более выражен.

Вышеперечисленные факторы патогенеза могут сочетаться друг с другом.

Учитывая многообразие проявлений и изменение степени их интенсивности при СХТБ, была разработана классификация для разделения пациентов на подгруппы с учетом преобладающих симптомов. Эта мера помогает определить наиболее эффективную тактику ведения в каждом конкретном случае. Классификация UPOINT включает 6 аспектов:

  • U — симптомы со стороны мочевыводящих путей: дизурические расстройства (чувство неполного опорожнения, учащенное мочеиспускание), остаточная моча после мочеиспускания (измеряют с помощью ультразвука).
  • P — психосоциальные проявления: депрессивное состояние, подавленность настроения, бессонница, ощущение неполноценности, страх, отказ от привычных занятий.
  • O — органоспецифическая симптоматика, связанная с предстательной железой: уменьшение болевых проявлений после мочеиспускания, болезненность при пальпации простаты.
  • I — симптомы, ассоциированные с инфекцией: выделения из мочеиспускательного канала, зуд, жжение, болезненные ощущения во время семяизвержения.
  • N — неврологические/системные проявления: боль, локализованная за пределами таза.
  • T — мышечные симптомы: напряжение тазовых скелетных мышц при пальпации, определение триггерных точек.

Симптомы аналогичны клиническим проявлениям у мужчин с хроническим бактериальным и небактериальным простатитом. Типичны жалобы на дискомфорт при мочеиспускании, частые позывы, затруднение мочевыделения.

Симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей сопровождаются умеренной или сильной болью в области таза, нижней части спины, промежности или гениталий.

Болевые ощущения могут присутствовать постоянно либо появляться в определенный период, интенсивность боли вариативна: от изнуряющей ноющей — до ярко выраженной. Боль может усиливаться при движении либо проявляется в покое.

Температурная реакция в норме, иное говорит о бактериальной инфекции. Сопутствующие парестезии (онемение головки пениса, ощущение холода) типичны для невропатических расстройств.

Эректильная дисфункция при СХТБ (ослабление эрекции, болезненное семяизвержение, преждевременная эякуляция или трудность в достижении кульминации, стертость оргазма) — основная причина обращения к урологу или андрологу.

Поскольку синдром хронической тазовой боли у мужчин является диагнозом исключения, на основании оценки жалоб и данных осмотра алгоритм обследования устанавливается для каждого пациента индивидуально.

Изначально уролог исключает потенциально угрожающие жизни состояния (рак простаты и мочевого пузыря, обструктивную уропатию), которые могут протекать самостоятельно или совместно с простатодинией.

Могут быть полезны консультации невролога, онколога, психотерапевта и других специалистов. Клинико-лабораторное обследование базируется на:

  • Методах визуализации. ТРУЗИ, УЗИ мочевого пузыря с контролем остаточной мочи, допплерография, МРТ органов малого таза помогают уточнить состояние предстательной железы, наличие обструкции, особенности кровоснабжения. Эти исследования направлены на исключение других заболеваний, поддающихся лечению, но ни одно из них не является универсальным.
  • Лабораторной диагностике. Основная задача — исключение ИППП. Секрет простаты, эякулят, мочу высевают на питательные среды с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к препаратам, оценивают с помощью микроскопии. Достоверная корреляция между количеством лейкоцитов и бактерий с выраженностью симптоматики отсутствует. Их повышенное количество в секрете свидетельствует об инфекционном генезе. Для идентификации инфекционных агентов предпочтительнее проведение ПЦР-диагностики. ПСА исследуют у мужчин старше 45 лет.
  • Видеоуродинамическом обследовании. Оценка уродинамики показывает признаки спастической дисфункции мочевого пузыря и простатической части уретры. Основная цель исследования — выявление скрытых невропатий и подбор правильной схемы лечения, которая облегчит состояние. О патологии свидетельствуют неполное расслабление шейки и сужение простатического отдела мочеиспускательного канала из-за сдавления простатой.
  • Цистоскопии. Цистоскопию выполняют для получения данных о воспалении в мочевом пузыре, опухолевом процессе. Седация во время обследования способствует лучшему наполнению, что позволяет диагностировать интерстициальный цистит. Кроме этого, по показаниям возможно взятие образца ткани для биопсии и выполнение малых вмешательств — удаления полипа, лечения кольцевой стриктуры уретры.

Дифференциальную диагностику проводят с проктологическими заболеваниями: хронической трещиной прямой кишки, синдромом раздраженного кишечника. Со стороны урологии похожие проявления могут быть у камней мочевого пузыря, бактериального простатита, урогенитального туберкулеза, опухолевых процессов урогенитальной сферы, фиброза простаты.

Лечение синдрома хронической тазовой боли опирается на патогенетический фактор. Изначально используются наименее инвазивные способы, в случае их неэффективности возможно выполнение хирургического вмешательства. Тактика ведения преимущественно консервативная, крайне редко — оперативная:

  • Лекарственная терапия. Антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты назначают, если установлена связь с инфекционным агентом. При неинфекционной форме воспаления показаны НПВС, антиоксиданты, гормонотерапия (тестостерон), альфа-адреноблокаторы. При конгестивных и ишемических причинах СХТБ назначают ангиопротекторы и дезагреганты, ингибиторы ФДЭ-5, андрогены, антиоксиданты. При нейропатической форме используют антиоксиданты, витамины В, D, нейропротекторы. При миогенном виде хронической боли основные препараты — миорелаксанты.
  • Физиотерапия. Физиотерапевтическое воздействие может способствовать устранению разных факторов СХТБ. Электроакупунктура и чрескожная стимуляция нерва уменьшает болевой синдром за счет снятия мышечного спазма. Электрофорез, магнитотерапия, лазерное и тепловое воздействие, вибрация, водо- и грязелечение, усиливают действие препаратов, повышают концентрацию действующего вещества непосредственно в очаге воспаления, улучшают микроциркуляцию, что позволяет применять физиотерапевтические методики для лечения и профилактики.
  • Психотерапия. Работа с психологом или психотерапевтом (в зависимости от психического статуса пациента), прием соответствующих препаратов (антидепрессантов, анксиолитиков) способствует улучшению психоэмоционального компонента синдрома тазовой боли. Используют релаксирующие методики, технику управления образами, самогипноз, биологическую обратную связь, когнитивную поведенческую терапию.
  • Хирургическое лечение. Оперативные способы включают рассечение шейки пузыря, ТУР простаты, радикальную простатэктомию, которая используется крайне редко из-за высокой инвазивности и риска осложнений. Хирургия при СХТБ у мужчин играет весьма ограниченную роль и требует дальнейшего изучения. Введение ботулотоксина А через уретру в латеральные доли простаты уменьшает болевой синдром у 80% мужчин через 6 месяцев наблюдения.
Читайте также:  Синдром Ашермана — спайки в матке

Прогноз зависит от установления основополагающей причины и возможности ее коррекции. Патогномоничных профилактических мероприятий нет.

Пациенту рекомендовано придерживаться здорового образа жизни, исключить из рациона алкоголь, пряности и кофе, при необходимости — снизить массу тела, заниматься спортом (бассейн, йога, ходьба), избегать стрессовых ситуаций.

Учитывая то, что в развитии хронического простатита значение имеют возбудители венерических инфекций, случайный секс должен быть только с использованием презерватива.

Мужчине важно следить за регулярностью семяизвержения, так как это обеспечивает дренирование предстательной железы, препятствует застойным явлениям малого таза. При всех симптомах неблагополучия со стороны урогенитальной сферы необходимо записаться на консультацию уролога.

Лечение хронической тазовой боли у мужчин. Хронический простатит

Некоторые случаи острого простатита переходят в хронический простатит. Существование хронического бактериального (инфекционного) простатита сомнениям не подвергается.

Но если взять все случаи хронического простатита за 100%, то на долю хронического бактериального простатита, который чаще всего вызывает группа бактерий кишечной палочки (E. coli), приходится не больше 10-15% случаев. Остальные же случаи никак с инфекциями не связаны. Т.е.

большинство случаев заболеваний, которые вызывают тазовую боль у мужчин, сложно назвать именно хроническим бактериальным поражением предстательной железы.

  • Мультидисциплинарный подход

Проблема хронического простатита очень сложная, многофакторная, не решённая медицинской наукой до конца.

В Ильинской больнице лечением хронической тазовой боли у мужчин занимается мультидисциплинарная команда экспертов – урологи, проктологи, лучевые диагносты, неврологи, психотерапевты, специалисты по лечению боли и др.

Тесное взаимодействие врачей разных специальностей, их глубокие клинические знания и аналитические способности позволяют провести сложную дифференциальную диагностику, выявить и устранить причину тазовой боли.

Этот диагностический тест был разработан в 60-х годах 20-го века двумя американскими профессорами-урологами E. Mearesи T. Stameyи позволил разделить инфекцию мочевых путей (пиелонефрит, цистит, воспаление почек и мочевого пузыря) и воспаление, которое находится непосредственно в предстательной железе. При этом тесте пациента просят помочиться самой первой порцией мочи (10 мл) в первую пробирку.

Если в этой порции мочи много лейкоцитов, это однозначно говорит об уретрите при том условии, что в остальных порциях мочи лейкоцитов нет. Затем пациент должен выпустить 50-100 мл мочи. Тем самым он промывает мочеиспускательный канал, исключая попадание в следующую порцию мочи материала из уретры. После этого собираются вторые 10 мл – вторая порция мочи.

Если во второй порции мочи нет лейкоцитов, а в первой есть, тогда это точно уретрит. Если лейкоциты есть и в первой, и во второй порции мочи, то это воспаление более высоких отделов мочеполовой системы — простатит, цистит или пиелонефрит. После того, как собрана вторая порция, пациенту выполняется массаж предстательной железы.

Выдавливается её сок или секрет — в случае воспаления в него попадут лейкоциты. Случается, что секрет простаты не выделился. В любом случае собирается третья порция мочи, ещё 10 мл, она смывает секрет простаты, который выделился в уретру, но не вышел наружу. Если лейкоцитов в первой и во второй порциях мочи нет, а есть только в третьей порции после массажа простаты, то это простатит.

Если лейкоциты есть во всех трёх порциях, то тут ситуация сложная – это может быть и простатит, и цистит, и пиелонефрит.

Трёхстаканная проба мочи позволяет установить факт воспаления в предстательной железе, т.е. наличие лейкоцитов либо в секрете простаты, либо в порции мочи, которая выпускается после массажа.

Наличие лейкоцитов указывает на то, что в предстательной железе есть воспаление. И если из постмассажной порции высеиваются бактерии — это тот самый хронический бактериальный простатит.

Но в подавляющем большинстве случаев бактерии найти не удаётся.

В последние годы трёхстаканную пробу мочи упрощают до двухстаканной, при которой вторая порции мочи до массажа простаты не собирается, а собранная после него порция мочи из 3-й становится 2-й. Это вполне допустимо, никак не влияет на диагностическую точность и экономит время.

Повышения температуры тела при хроническом простатите не бывает, основной симптом –хроническая боль в промежности. Иногда пациенты сравнивают эту боль с гвоздём или штырём. Боль может быть довольно интенсивной, но бывает и умеренной, тупой.

Она может быть постоянной, а может возникать в связи с половым актом, физической нагрузкой или длительной ходьбой. Боль может усиливаться в определенное время суток, чаще вечером. Интенсивность боли может колебаться, но сама боль присутствует практически постоянно.

Вторым основным симптомом хронического простатита являются расстройства мочеиспускания — частое, реже болезненное мочеиспускание. Возможно ослабление струи мочи, как при аденоме предстательной железы.

Иногда при хроническом простатите снижается половое влечение и ослабевает эрекция, что вероятнее всего является следствием длительной боли в промежности.

Все пациенты, у которых есть боль, требуют лечения.  Но есть ещё одна группа больных, у которых в секрете простаты уровень лейкоцитов повышен, но боли при этом нет. Раньше такую форму называли «простатит без простатита». Согласно современным стандартам, таких пациентов лечить не надо.

Доказано, что корреляции между уровнем лейкоцитов и интенсивностью боли нет. Лейкоцитов может быть много, а боль может быть слабой. И наоборот, лейкоцитов может не быть вообще, а боль просто невыносима. Из вышесказанного следует, что сам термин «хронический простатит» несправедлив.

Это состояние следует называть «синдром хронической тазовой боли у мужчин».

  • Формы синдрома хронической тазовой боли у мужчин (СХТБ)

Хроническая тазовая боль включает в себя 4 формы. Первая форма, до 15% случаев – хронический бактериальный простатит. При нём есть боли, есть повышение лейкоцитов в секрете простаты и есть бактерии. Вторая форма – хронический воспалительный небактериальный простатит – есть повышение содержания лейкоцитов, есть боли, но никакой инфекции нет.

Третья форма – хронический невоспалительный небактериальный простатит – нет ни лейкоцитов, ни бактерий, а боль есть. И четвёртая форма – бессимптомный небактериальный хронический простатит, когда в секрете простаты лейкоциты есть, но нет никаких симптомов – ни болей, ни расстройства мочеиспускания. Поскольку при четвёртой форме нет жалоб пациента, её не лечат.

А те пациенты, которые жалуются на боли, нуждаются в лечении.

Ещё на заре изучения проблемы хронического простатита в конце 60-х — начале 70-х годов соавтор трёхстаканной пробы Эдвин Меарс (Edwin E.

Meares) назвал хронический простатит «мусорной корзиной клинического невежества», поскольку хроническим простатитом часто именуют другие заболевания, которые простатитом совершенно не являются, однако вызывают у мужчин боли в промежности.

Поэтому если у пациента есть боли и другие характерные симптомы вроде ослабления струи мочи, уролог должен исключить все заболевания тазовых органов, которые могут приводить к развитию болей в промежности.

Иными словами, сегодняшняя тактика лечения синдрома хронических тазовых болей у мужчин заключается в том, что сам хронический простатит является диагнозом исключения. Т.е. он ставится в последнюю очередь, когда исключены все другие диагнозы.

В первую очередь пациенту проводят трёх- или двухстаканную пробу мочи, чтобы понять, есть ли воспаление в предстательной железе или нет, связано ли оно с инфекцией или нет. Затем требуется исключение мочекаменной болезни.

Для этого проводятся УЗИ или КТ исследования, которые сообщают врачу об отсутствии камней в мочевом пузыре и в нижней трети мочеточника –такие камни могут вызывать похожие боли. Следующий шаг – проверка качества мочеиспускания – урофлоуметрия. Она показывает, насколько свободно опорожняется мочевой пузырь.

Также определяются полноценность опорожнения мочевого пузыря и объём остаточной мочи. Исключается аденома предстательной железы. При существенно ослабленной струе мочи следует исключить стриктуру уретры. Назначается МРТ и консультация проктолога.

Основываясь на данных МРТ, проктологи могут обнаружить неурологические заболевания – хронический геморрой, трещину прямой кишки, свищ прямой кишки, воспаления тазовых мышц, новообразования тазовых органов, другие заболевания, которые могут вызывать похожие боли. Т.е.

обследование при подозрении на хронический простатит может быть довольно широким для исключения всех возможных причин тазовых болей. И если такая причина находится, её надо устранить.

  • Лечение бактериального хронического простатита
Читайте также:  Лучших медиков поощрили

Если бактериальная природа хронического простатита подтверждена – лечение заключается в применении антибиотиков. Используются антибиотики, хорошо проникающие в предстательную железу и активные в отношении т.н.

грамотрицательных бактерий – в первую очередь кишечной палочки, которая чаще всего и вызывает бактериальный простатит. Антибиотик, дозу и продолжительность лечения должен назначить врач.

Как правило, длительность лечения хронического бактериального простатита антибиотиком – от 4 до 8 недель.

Кроме антибиотиков, назначаются альфа-адреноблокаторы. Эти препараты улучшают качество мочеиспускания и оттока секрета предстательной железы, расслабляют гладкую мускулатуру простаты.

Продолжительность приёма альфа-адреноблокаторов такая же, как и продолжительность приёма антибиотиков. Иногда, особенно при наличии сопутствующей аденомы предстательной железы, требуется длительный или постоянный прием данных препаратов.

Для облегчения боли пациентам назначают противовоспалительные препараты, как правило, содержащие ибупрофен или другие нестероидные противовоспалительные препараты. Они уменьшают отёк, снижают боль, уменьшают активность воспаления.

Продолжительность их приёма – как правило не более 2 недель, поскольку эти препараты могут вызвать побочную реакцию со стороны желудочно-кишечного тракта.

Если проведено множество курсов антибиотикотерапии, а стабильного результата добиться не удалось, используется ещё один метод лечения – прямое введение в простату антибиотиков под контролем УЗИ. В некоторых случаях всего одна инъекция антибиотика в предстательную железу приводит к полному исчезновению боли.

  • Лечение небактериального хронического простатита

Более чем у половины пациентов с хроническими тазовыми болями никаких очевидных причин тазовых болей не обнаруживают. В этом случае урологи проводят симптоматическое лечение. В первую очередь назначается курс антибиотикотерапии на 2 недели.

И если в течение этих двух недель боли уменьшаются, то назначается ещё один курс антибиотиков — от 2 до 4 недель.

Вместе с антибиотиками пациентам с синдромом хронической тазовой боли назначаются альфа-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства.

В распоряжении урологов Ильинской больницы имеются самые современные устройства и аппараты для проведения физиотерапии. Применяются методики тренировки мышц тазового дна с биологической обратной связью и различные ударно-волновые воздействия. Физиотерапия может способствовать снижению боли, но, к сожалению, полного избавления от болевого синдрома в промежности не гарантирует.

Классическим методом лечения при небактериальном хроническом простатите является прямой массаж предстательной железы. Массаж улучшает дренирование предстательной железы и отток секрета, обладает психотерапевтическим эффектом.

  • Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и синдром хронической тазовой боли

Ранее считалось, что простатит могут вызывать гонорея и хламидиоз. Но роль ЗППП в развитии хронического простатита на сегодняшний день не доказана. Эти микроорганизмы живут в мочеиспускательном канале у мужчин, а в предстательной железе они не размножаются, это не подходящая для них среда.

Тем не менее, если существует длительное хроническое воспаление в уретре, то местная сопротивляемость слизистой снижается, и формируется благоприятная среда для размножения кишечной палочки, которая может попасть в предстательную железу и вызвать ее воспаление.

В ряде научных работ есть подтверждения тому, что антибиотикотерапия, направленная не на кишечную палочку, а именно на хламидии, даёт положительный результат при хроническом простатите.

Даже если причины возникновения хронической тазовой боли обнаружить не удается, болевой синдром можно устранить. В Ильинской больнице этим занимается уникальная группа специалистов-альголов (от греч. Algos – боль), применяющая технологии управления болью – pain management.

Пациентам выполняются лечебные блокады – под контролем рентгена или УЗИ игла подводится к нерву, отвечающему за проведение болевых импульсов. В область нерва вводится анестетик. Положительный эффект возникает быстро и длится до 6 месяцев. Если лечебной блокады недостаточно, выполняется радиочастотная абляция – разрушение нерва высокочастотным электрическим полем.

Проведение болевых импульсов блокируется, обезболивающий эффект от этой процедуры может быть очень длительным.

Частая причина хронической тазовой боли — фантомная. Источник боли ликвидирован, но в головном мозге сформировался стойкий очаг повышенного болевого возбуждения, и пациент продолжает ощущать боль.

Такое состояние называется «феномен центральной сенситизации» или нейропатической боли.

Для его купирования специалисты Ильинской больницы применяют лекарственные схемы с использованием нового поколения антидепрессантов и антиконвульсантов. Узнать больше.

  • Психотерапевтическая поддержка

Хроническая боль оказывает серьезное негативное воздействие на психику пациента. Могут развиться неврозы, депрессия, тревожные расстройства.

Возникает «туннельное видение» — состояние, когда пациент не замечает ничего, кроме своей боли, его восприятие мира сужается.

Психотерапевты Ильинской больницы помогут пациенту скорректировать восприятие боли, восстановить социальную активность, поддержать семейные отношения, дать ощущение здоровья и благополучия. При необходимости назначается поддерживающая лекарственная терапия.

Особенности нейро-вегетативной реактивности мужчин с синдромом хронической тазовой боли | Экспериментальная и клиническая урология

Синдром хронической тазовой боли IIIB (СХТБ-IIIB) категории, или так называемый хронический абактериальный простатит, до сих пор привлекает внимание клиницистов и исследователей поскольку многие аспекты его патогенеза остаются не до конца изученными [1,2].

К настоящему времени сформулировано большое количество теорий этиопатогенеза данной формы хронического простатита, что позволяет рассматривать СХТБ-IIIB категории как мультифакторное заболевание и позиционировать как междисциплинарную проблему, которая должна решаться с позиций тесного патогенетического взаимодействия различных системных и локальных (органных) нарушений [3-5].

По данным многих авторов, у больных с СХТБ-IIIB категории с высокой частотой выявляются различные нарушения вегетативной реактивности в виде синдрома вегетативной дисфункции (дистонии) или, так называемой, системной симпатической вегетативной гиперактивности, которые рассматриваются и как причинные, и как следственные факторы заболевания [6-9]. Вегетативная дисфункция сопровождается нарушением процессов нейропластичности, запуская механизмы центральной сенситизации и периферической метаболической нейропатии с характерным для нее феноменом нейропатической боли [10,11]. В рекомендациях Европейского общества урологов по ведению пациентов с СХТБ последних лет указывается на то, что при безусловно мультифакторном патогенезе хронической боли при СХТБ, большую роль в ее происхождении и поддержании играют именно нарушения процессов вегетативной нейропластичности, которые рассматриваются как потенциальные индукторы нейропатической боли [12].

В отечественной урологической литературе в последнее время стали появляться работы, посвященные исследованию нейропатического компонента хронической боли у больных с СХТБ-IIIB категории, поскольку изучение этого аспекта заболевания может открыть перспективы для более эффективной фармакотерапии боли как его ключевого симптома, резко снижающего качество жизни пациентов [13,14]. Однако на фоне немалого количества работ, посвященных вегетативным нарушениям и их патогенезу у больных СХТБ-IIIB категории, имеет место дефицит исследований именно по нейропатическому компоненту хронической боли при данном заболевании и практически нет работ, отражающих их потенциальные механизмы взаимосвязи и взаимодействия, с использованием простых, но валидных и не требующих много времени для своего исполнения тестов, что важно для рутинной урологической практики.

Цель исследовании — изучить особенности вегетативной реактивности и ее возможную взаимосвязь с нейропатическим компонентом хронической боли у пациентов с СХТБ-IIIB категории с использованием простых и валидных диагностических тестов в рутинной урологической практике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 90 мужчин с диагнозом СХТБ-IIIB категории (основная группа) и 30 практически здоровых мужчин без патологии предстательной железы (контрольная группа).

Диагноз СХТБ-IIIB категории устанавливался на основании клинической картины заболевания (персистирующий хронический тазово-простатический болевой синдром в течение не менее трех месяцев подряд) в сочетании с нормальными цитологическими и микробиологическими показателями секрета предстательной железы при исключении патологии соседних тазовых [12].

Средний возраст пациентов с СХТБ IIIB-категории (n=90) составил 40,6±4,6 лет (ДИ 0,95| 22-48), контрольной группы (n=30) — 35,2±2,6 лет (ДИ 0,95| 20-40), соответственно.

Длительность течения СХТБ-IIIB категории у 28,1% пациентов составила менее 5 лет, у 38,9% пациентов — от 5 до 10 лет, у 33,0% пациентов — более 10 лет.

Минимальная длительность течения заболевания в основной группе составила два года, а максимальная длительность составила 16 лет, соответственно (средний период длительности течения -10,2±2,6 лет).

Читайте также:  В Воронеже будут специалисты по медтуризму

У всех пациентов проводился сбор жалоб и анамнеза по общепринятым методикам, после чего выполнялись соответствующие объективные исследования. Для оценки состояния вегетативной реактивности организма нами были использованы диагностические критерии оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ), предложенные А.М. Вейном с соавт. [15] (табл.1). 

Таблица 1. Диагностические критерии для оценки исходного вегетативного тонуса

Диагностические критерии Симпатикотония Ваготония
1. Цвет кожи Бледная Склонность к покраснению
2. Сосудистый рисунок Норма Мраморность, цианоз
3. Сальность Снижено Повышено, угревая сыпь
4. Потоотделение Умеренно Повышено
5. Дермографизм Розовый, белый Красный, стойкий
6. Пастозность тканей (склонность к отекам) Не характерно Характерно
7. Температура тела Склонность к повышению Склонность к понижению
8. Зябкость Отсутствует Повышена
9. Ознобоподобный гиперкинез Характерен Не характерно
10. Температура при инфекциях Высокая Субфебрильная
11. Переносимость духоты Нормальная Плохая
12. Масса тела Снижена Повышена
13. Аппетит Повышен Снижен
14. Жажда Повышена Снижена
15. ЧСС Повышена Снижена
16. САД Повышено Понижено
17. ДАД Повышено Снижено
18. Обмороки Редко Часто
19. Кардиалгии Редко Часто
20. Сердцебиение Часто Редко
21. III тон на верхушке в положении лежа Не бывает Характерен
22. Головокружение, непереносимость транспорта Не характерно Характерно
23. Жалобы на чувство нехватки воздуха, “вздохи” Не характерно Часто
24. Бронхиальная астма Не характерно Характерно
25. Слюноотделение Уменьшено Усилено
26. Жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе Не характерно Характерно
27. Моторика кишечника Атонические запоры Метеоризм, спастические запоры
28. Мочеиспускание Редкое, обильное Частое, необильное
29. Ночной энурез Не бывает Часто
30. Аллергические реакции Редко Часто
31. Увеличение л/у, миндалин, аденоиды Не бывает Часто
32. Боли в ногах по вечерам, ночью Редко Часто
33. Зрачок Расширен Сужен
34. Головные боли Редко Характерно
35. Темперамент Увлекающиеся, настроение изменчивое Угнетены, апатичны, склонность к депрессиям
36. Физическая активность Повышена по утрам Снижена
37. Психическая активность Рассеянность, быстрая отвлекаемость, неспособность сосредоточиться Внимание удовлетворительное
38. Сон Позднее засыпание, раннее пробуждение Глубокий, продолжительный, замедленный переход к бодрствованию
39. Вегетативные пароксизмы Чаще подъем АД, тахикардия, озноб, чувство страха, повышение температуры тела Чаще одышка, потливость, понижение АД, боли в животе, тошнота
40. Синусовая аритмия Не характерно Характерно
41. Зубец T в отведениях V5-6 Уплощенный, ниже 3 мм Нормальный
42. Амплитуда зубца P во 2 отведении Выше 3 мм Ниже 2 мм
43. PQ на ЭКГ Укорочен Удлиннен
44. Интервал ST Смещение ниже изолинии Смещение выше изолинии, синдром ранней реполяризации
45. Индекс напряжения (КИГ) Более 90 усл. ед. Менее 30 усл. ед.

Используя данную таблицу, широко применяющуюся в неврологической практике, подсчитывали только число клинически выявляемых ваго- и симпатикотонических признаков и определяли ИВТ, который может быть эйтоническим (баланс между симпатическими и парасимпатическими вегетативными влияниями), дистоническим (дисбаланс между симпатическими и парасимпатическими вегетативными влияниями), ваготоническим (преобладание парасимпатических влияний над симпатическими влияниями) и симпатикотоническим (преобладание симпатических влияний над парасимпатическими влияниями). В норме ваготонических признаков должно быть не больше 6, а симпатикотонических — не больше 2. При увеличении количества тех или иных признаков делается заключение об ИВТ по ваготоническому или симпатикотоническому типу. 

Для количественной и качественной характеристики болевого синдрома при СХТБ-IIIB категории ХБП использовали известный специальный валидный опросник – 

Международную шкалу оценки симптомов хронического простатита CPSI-QL (Chronic Prostatitis Symptom Index — Quality of Life) по результатам которого оценивали показатель индекса боли (ИБ) по шкале от 1 до 10 и индекса качества жизни (ИКЖ) по шкале от 1 до 6 [16].

Для выявления нейропатической хронической боли мы применили диагностический опросник нейропатической боли (DN4), который был специально разработан для широкого использования практическими врачами любых специальностей, потому что в силу своей простоты не требует наличия специального неврологического образования [17] (табл. 2).

Таблица 2. Шкала оценки нейропатической боли DN4

Пожалуйста, заполните этот опросник, отметив галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах
Собеседование с пациентом
Часть 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений? Да Нет
1. Ощущение жжения
2. Болезненное ощущение холода
3. Ощущение как от ударов током
Часть 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации? Да Нет
4. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек
5. Покалыванием
6. Онемением
7. Зудом
Осмотр пациента
Часть 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома? Да Нет
8. Пониженная чувствительность к прикосновению
9. Пониженная чувствительность к покалыванию
Часть 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации? Да Нет
10. Проведя в этой области кисточкой
При ответе “Да” на 4 и более вопросов диагноз “нейропатическая боль” вероятен в 86% случаев

Опросник состоит из двух блоков: первый блок из 7 вопросов заполняется на основании опроса пациента, второй блок из 3 вопросов — на основании клинического осмотра.

Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, такие как спонтанную боль (ощущение жжения; болезненное ощущение холода; ощущение как от ударов током) и парестезии и дизестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение, зуд).

Второй блок позволяет врачу выявить аллодинию (извращенную реакцию на боль) и негативные сенсорные симптомы. Подсчет баллов вопросника очень прост: сумма баллов выше 4 означает предположительное наличие у пациента нейропатической боли или нейропатического компонента смешанной боли с вероятностью 86% случаев.

Опросник DN4 переведен на большинство европейских языков, в том числе, и на русский. Русскоязычная версия опросника прошла лингвистическую валидацию с соблюдением всех международных требований и официально принята к использованию в России.

Результаты оценки вегетативной реактивности по таблицам А.М.

Вейна и тесту кожного дермографизма, как и результаты анкетирования по Международной шкале оценки симптомов хронического простатита CPSI-QL и шкале оценки нейропатической боли DN4 у здоровых мужчин контрольной группы принимались за референтные показатели условно здоровых людей, с которыми сравнивались аналогичные результаты обследования пациентов с СХТБ-IIIB категории. Статистическая обработка выполнялась в программе Microsoft Excel-2007 и Statistica 6.0. (StatSoft, USA). Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применялся t-критерий Стьюдента. Для исследования взаимосвязи количественных признаков между собой определялся коэффициент корреляции Спирмена (r). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

  • РЕЗУЛЬТАТЫ
  • Частота и структура клинических симптомов у больных с диагнозом СХТБ-IIIB категории, представлены в таблице 3.
  • Таблица 3. Частота и структура клинических симптомов у больных с диагнозом СХТБ-III В категории
Клинические симптомы Абс. (чел.) Частота в % от общего числа больных
  1. Перманентный болевой синдром, в том числе:  — области малого таза/предстательной железы (типичный) — в надлонной области и/или мошонке (атипичный)
  2. — в поясничной области (атипичный)
90  55  25 10 100,0  61,1  27,8 11,1
Психо-эмоциональные расстройства (раздражительность, тревожность, психо-эмоциональная лабильность, астено-депрессивные состояния) 76 84,4
Признаки дисфункции вегетативной нервной системы (гипергидроз, снижение стрессоустойчивости, нарушения сна) 68 75,5
Сексуальные расстройства 35 38,9
Симптомы нижних мочевых путей/ноктурия 20 22,2

У 68 (75,5%) пациентов с СХТБ-III B категории были выявлены жалобы, которые можно было трактовать как потенциальные проявления нарушений вегетативной реактивности. Результаты оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у мужчин контрольной и основной групп представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты клинической оценки исходного вегетативного тонуса у больных основной и контрольной групп исследования

Критерии диагностики по таблицам А.М. Вейна Контрольная группа (n=3J) (абс. число и % от общей численности группы) Основная группа (п=90) (абс. число и % от общей численности группы)
Симпатотоники (превалирует тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы) 8 (26,7%)* 52 (57,8%)*
Эйтоники (баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы) 10 (33,3%)* 15 (16,7%)*
Ваготоники(превалирует тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы) 12 (40,0%)* 23 (25,5%)*

Как видно из таблицы 4, распределения мужчин по показателям исходного вегетативного тонуса (ИВТ) в контрольной и основной группах существенно различались (р

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *