Лечение пузырно-вагинального свища — медикаментозные методы

Мочеполовые свищи у женщин — это патологическое отверстие, которое соединяет мочевой пузырь и органы половой системы. При наличии такого состояния, во влагалище попадает моча, вызывая воспалительные процессы.

Образоваться такой свищ может в результате травмы, произошедшей во время проведения гинекологической операции, инфекционного заболевания или после прохождения лучевой терапии. Закрытие свища является крайне важным для восстановления и поддержания женского здоровья.

Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы

Признаки и симптомы мочеточниково-влагалищного свища

Мочеточниково влагалищный свищ может проявиться уже через несколько дней после операции, а может, на первых этапах развития, не давать о себе знать вообще. В последнем случае проявление первых симптомов возможно через несколько лет после возникновения проблемы.
Характерный признак — это непроизвольное выделение мочи вместе с нормальным мочеиспусканием.

Помимо этого наблюдаются следующие симптомы:

  • Боль во время мочеиспускания;
  • Частые позывы в туалет;
  • Наличие крови в моче;
  • Болевые ощущения в районе почек и внизу живота.

Непроизвольное выделение мочи может наблюдаться при повышении внутрибрюшного давления — во время занятий спортом, физической нагрузке и даже смехе.

При развитии патологического процесса возможно повышением температуры тела из-за воспалительных процессов органов мочеполовой системы. Неправильное выведение мочи и ее застой могут спровоцировать заболевания почек.

Именно поэтому при наличии подозрений на заболевание необходимо срочно обратиться к врачу для устранения проблемы.

Причины возникновения свища мочеточника у женщин

Наиболее часто среди причин возникновения свища мочеточника являются нераспознанные повреждения дистальной части мочеточника во время проведения гинекологических операций. Порою причиной может послужить эндоскопическое исследование, прохождение курса лучевой терапии, злокачественные новообразования органов малого таза и т.д.

Виды мочеполовых свищей

  • влагалищно-мочеточниковые;
  • влагалищно-пузырные — располагаются в проходе мочевого пузыря и влагалища;
  • уретровагинальная патология — между уретрой и влагалищем;
  • маточно-мочеточниковый — между маткой и мочеточником;
  • маточно-пузырные свищи — между мочевым пузырем и маткой.

Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы

Чаще всего встречаются свищи, которые находятся между уретрой и влагалищем. Кроме того нередко диагностируются патологии между влагалищем и мочевым пузырем.
По форме свищи бывают:

  • односторонние — отверстие соединяет полость влагалища с одной (правой или левой) стороны;
  • двухсторонние — отверстия расположены на обеих боковых стенках влагалища.

Стадии развития заболевания:

  • 1 стадия. При нераспознанных повреждениях возможно скрытое течение заболевание на первых этапах.
  • 2 стадия. Проявление первых симптомов: непроизвольное выделение мочи, при напряжении, появляется дискомфорт во время мочеиспускания, болевые ощущения внизу живота;
  • 3 стадия. В запущенном состоянии может повышаться температура в следствии воспалительных процессов в организме, развиваются сопутствующие заболевания.

Диагностика мочеточниково-влагалищного свища в клинике Гарвис

Для выявления проблемы врачом в первую очередь проводится общий сбор информации. Выясняется симптоматика, при наличии тревожных симптомов определяется факт наличия любых гинекологических операций — когда и какие проводились.
Далее проводится гинекологический осмотр и ряд тестов:

  • Цистоскопия для определения состояния мочевого пузыря;
  • КТ/МРТ при подозрении на новообразования органов малого таза;
  • Цистография или цистрометрия при сильном патологическом процессе мочеточника;
  • УЗИ для визуализации и исключения других причин возникновения проблем с отводом мочи.

Эти диагностические процедуры проводятся не только с целью определить факт наличия заболевания, но и специфику его течения, особенности состояния организма больного.
После полученных результатов врач назначает лечение мочеточниково-влагалищного свища.

В случае если определена патология точечного характера (с фистулой не более 3 мм в диаметре), возможно назначение консервативного лечения.

Однако большинство специалистов в этой сфере утверждает, что медикаментозное лечение имеет сомнительную эффективность — рекомендуется хирургическая терапия.

Методы лечения мочеполовых свищей в клинике Гарвис

Эффективное лечение мочеполовых свищей проводится только путем хирургического удаления.
Перед операцией проводится подготовка пациента, в зависимости от его состояния. Назначается антибактериальное лечение, позволяющее устранить воспалительный процесс в мочеполовой системе, ведь воспаление может негативно отразиться на результатах операции.

Современные методики позволяют проводить операции через влагалище или мочевой пузырь. Способ доступа к свищу определяется исходя из расположения свищевого хода.
Если свищевое отверстие небольшого размера — удаление свища мочеточника ограничивается высечением грануляционной ткани и ушиванием раны.

При более внушительных размерах, пластика может выполняться искусственными материалами или другими тканями.

Оперативное вмешательство проводится такими методами:

  • уретероцистонеостомия;
  • операция Боари.

Лапароскопическая уретероцистонеостомия

В начале операции к месту проведения вводится трубка с источником света и миниатюрной видеокамерой для визуального контроля. Далее мочеточник пересаживают в подтянутую верхушку мочевого пузыря.
Проводится при влагалищно-мочеточниковых свищах.

Операция Боари

Необходима если свищ расположен высоко и нет возможности подтянуть мочевой пузырь. В таком случае используется лоскут из стенки мочевого пузыря, из лоскута образовывается трубка которая сшивается с мочеточником на катетере.

Реабилитация после оперативного удаления мочеточниково-влагалищного свища

После того как было произведено удаление мочеточниково-влагалищного свища пациентам показано в первую очередь тщательно соблюдать гигиену влагалища.

Необходимо также следить за диетой и регулярностью стула — противопоказаны излишние напряжения брюшной полости.

Всем больным после операции ставится уретральный катетер, чтобы в рану не попадала моча и не возникали воспалительные процессы.

Также рекомендуется использовать специальные мазевые повязки и тампоны для восстановления слизистой, предотвращения воспаления и быстрого заживления послеоперационной раны.

Медицинский центр Гарвис

В нашем медицинском центре работают опытные специалисты, которые уже более 21 года проводят операции на мочеполовых свищах. Мы используем современные методики лечения, которые с минимальной травматичностью для пациента позволяют быстро и эффективно избавиться от заболевания на любой его стадии.
МЦ Хирургическая клиника «Гарвис» — это:

  • 21 год работы;
  • более 7000 успешно проведенных операций;
  • внимательный и чуткий персонал;
  • прозрачная ценовая политика;
  • Нас рекомендуют близким!

Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы   Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы   Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы   Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы

Влагалищный свищ

Влагалищный свищ – это патологический ход, соединяющий органы мочевой системы и влагалище. Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные свищи, уретро-влагалищные, мочеточниково-влагалищные свищи.

При пузырно-влагалищном свище патологический ход образуется между мочевым пузырем и влагалищем, при уретро-влагалищном – между мочеиспускательным каналом (уретрой) и влагалищем, а при мочеточниково-влагалищном свище – между мочеточником и влагалищем.

Причины возникновения влагалищных свищей

Основными причинами возникновения влагалищных свищей являются повреждения мочевых органов во время родов, акушерские и гинекологические операции.

По данным  Lee и коллег причиной 82 % влагалищных свищей в их медицинском центре являются гинекологические операции, 8 % — акушерские операции, 6 % — лучевая терапия органов малого таза, и 4 % — травмы.

Другие специалисты считают, что 74 % случаев влагалищных свищей имеют гинекологическое происхождение, 14 % — урологическое происхождение, и 12 %  — связаны с лучевым поражением.

Частота и причины возникновения влагалищных свищей являются отражением культуры и географии. Например, в Англии 95% влагалищных свищей не связаны с родами, а в Нигерии 98% влагалищных свищей являются вторичными, возникающими вследствие родов.

Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы

Предрасполагающие факторы риска возникновения влагалищного свища включают:

  • лучевую терапию органов малого таза в анамнезе,
  •  родоразрешение посредством кесарева сечения,
  • операции в малом тазу или воспалительные заболевания органов малого таза,
  • сахарный диабет,
  • сочетанные инфекции,
  •  сосудистые заболевания,
  • злоупотребление табаком.

В развивающихся странах, основной причиной возникновения влагалищных свищей остается акушерская травма. В некоторых странах Африки общеприняты ранние браки, что предполагает вступление в брак девушек-подростков до наступления менструаций.

В Африке, в районе пустыни Сахары, почти 50% женщин выходят замуж в возрасте 18 лет, некоторые – в возрасте 15 лет или младше.

Недавнее исследование из Кацины, Нигерия, показало, что у первородящих девочек, которые вышли замуж в раннем подростковом возрасте, риск развития влагалищных свищей намного выше, по сравнению с женщинами, вышедшими замуж в более старшем возрасте.

Формирование влагалищного свища является наиболее частым осложнением родов, во время которых возникает механическое препятствие прохождению плода по родовым путям (например, узкий таз). Пузырно-влагалищный свищ возникает, если головка плода не может пройти через суженный костный таз и сдавливает отечную, растянутую переднюю стенку влагалища с образованием некроза.

Таким образом, возникновению влагалищного свища вследствие патологических родов способствуют:

  • несоответствие размеров таза матери и головки плода (клинически узкий таз),
  • женский таз мужского типа,
  • недоедание,
  • ортопедические заболевания, включая рахит,
  • гидроцефалия плода.
Читайте также:  Осложнения парапроктита. Свищи

Образование влагалищных свищей может быть связано с применением акушерских щипцов, инструментов, используемых для родоразрешения при мертворождении или хирургическом аборте.

В странах с современной акушерской помощью влагалищные свищи чаще возникают вследствие операций на органах малого таза. Большинство влагалищных свищей связано с осложнениями гинекологических операций. Особенно часто влагалищные свищи возникают после операции по удалению матки (гистерэктомия).

Остальные причины образования влагалищных свищей разделяются между урологами и общими, и сосудистыми хирургами. В среднем частота повреждения мочевыводящих путей во время операций на органах малого таза составляет 0,33%. Наиболее частой операцией в малом тазу является – удаление матки (гистерэктомия) и самое частое показание к операции – доброкачественная фибромиома.

Повреждение мочевого пузыря и влагалищный свищ составляют более трех четвертей ранений во время подобной операции.

Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы

Предрасполагающими факторами для повреждения мочевого пузыря во время гинекологической операции являются:

  • сопутствующая тазовая патология,
  • предыдущие операции,
  • анатомические аномалии тазовой области,
  • спайки в малом тазу,
  • обширные операции в малом тазу, например радикальная гистерэктомия.

Доказано, что риск повреждения мочевого пузыря во время радикальной гистерэктомии в три раза выше, по сравнению с простой гистерэктомией.

Причины возникновения влагалищного свища во время операции по удалению матки неясны. Некоторые влагалищные свищи возникают в результате нераспознанного повреждения мочевого пузыря во время отделения мочевого пузыря от шейки матки. Даже после ушивания разрезамочевого пузыря существует риск формирования влагалищного свища.

Влагалищные свищи, вызванные лучевой терапией, обычно связаны с лечением рака шейки матки или других злокачественных новообразований органов малого таза. Влагалищный свищ может появиться во время курса лучевой терапии (в связи с непосредственным некрозом опухоли) или после окончания лучевой терапии.

Описаны случаи формирования влагалищных свищей, вызванных инородными телами влагалища, прямой травмой во время мастурбации, травмой таза при дорожно-транспортных происшествиях, камнями мочевого пузыря, вследствие забытых влагалищных пессариев, эндометриоза и инфекций, таких как сифилис, тубекулез, шистосомоз и венерическая лимфогранулема, а также в результате идиопатических врожденных причин. Сексуальные травмы при изнасиловании и даже при половом акте по взаимному согласию также могут стать причиной образования влагалищного свища.

Идиопатические врожденные влагалищные свищи обычно выявляются в сочетании с другими аномалиями развития мочеполовой системы.

Уретро-влагалищные свищи могут сформироваться:

  • вследствие хирургических манипуляций во время естественных родов
  • после операций по поводу дивертикула уретры
  • после операции по поводу пролапса стенки влагалища
  • после хирургического лечения недержания мочи
  • после лучевой терапии.

Некроз из-за сдавливания при длительном нахождении в мочевом пузыре постоянного мочевого катетера может стать причиной образования влагалищного свища. Уретро-влагалищные свищи также могут быть врожденной патологией.

Симптомы влагалищных свищей

Наиболее частым симптомом пузырно-влагалищного свища является постоянное подтеканиемочи из влагалища. Степень утечки мочи зависит от размера и расположения влагалищного свища.

Пациентки с небольшим размером влагалищного свища, при нормальном объеме мочи примочеиспускании, замечают только небольшую утечку мочи, которая зависит от положения тела или возникает при переполнении мочевого пузыря.

У пациенток выявляются рецидивирующиециститы или пиелонефриты, лихорадка неясной этиологии, кровь в моче (гематурия), боли в боку, во влагалище или в надлонной области и изменения струи мочи во время мочеиспускания.

У других пациенток, у которых влагалищный свищ имеет большие размеры, отсутствует нормальное мочеиспускание через мочеиспускательный канал и возникает тотальное недержание мочи. Постоянное подтекание мочи может привести пациентку к депрессии, снижению самооценки, бессоннице и разрушить сексуальные отношения.

Подтекание мочи является причиной воспаления слизистой оболочки влагалища и промежности, появления неприятного запаха аммиака. Инкрустация слизистой оболочки влагалища фосфатами выявляется при запущенных влагалищных свищах. Кристаллы фосфатов приводят к усилению воспаления уже поврежденных тканей.

Обследование пациенток с влагалищными свищами

Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы

Диагноз влагалищный свищ – у многих пациенток очевиден. Обязательно полное урологическое обследование, особенно для исключения мочеточниково-влагалищного свища. По данным одного из исследований у 12 % пациенток с пузырно-влагалищными свищами диагностируются сопутствующие мочеточниково-влагалищные свищи. Обследование пациентки с пузырно-влагалищным свищем включает гинекологический осмотр. Анализ мочи и посев мочи необходимы для решения вопроса о лечении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей и влагалища.Внутривенная урография помогает определить локализацию влагалищного свища, а также функциональное состояние почек.

При диагностике уретро-влагалищных свищей обычно трудностей не возникает. Однако у женщин с уретро-влагалищными свищами может выявляться образование сопутствующего пузырно-влагалищного свища. Lee и коллеги обнаружили, что у 10 из 53 пациенток (19 %) с уретро-влагалищным свищем диагностировался отдельный пузырно-влагалищный свищ.

Всем пациенткам с влагалищными свищами необходимо провести цистоуретроскопию. Должна быть определена: точная локализация влагалищного свища (относительно отверстиймочеточников), размер и основная причина образования влагалищного свища.

Необходимо исключить образование дополнительных свищевых ходов, чтобы снизить риск неудачи при хирургическом лечении влагалищных свищей.

Шейка мочевого пузыря должна быть полностью осмотрена, зафиксированы любые сопутствующие повреждения тканей мочеиспускательного канала (уретры). При влагалищных свищах большого размера выполнить цистоскопию с заполнением жидкостью мочевого пузыря нельзя.

В таких случаях проводят «сухую»цистоскопию, для этого необходимо ввести во влагалище марлевый тампон или поместить пациента в позе «складного ножа», для того чтобы мочевой пузырь наполнился воздухом.

Чтобы выявить наличие уретро-влагалищных свищей выполняют различные контрастные исследования. Описано двойное контрастное исследование с использованием 1% раствора карминового-красного, введенного в мочевой пузырь, и раствора индигокармина введенного внутривенно.

Существует диагностический тест с тремя тампонами, который помогает определить локализацию свищевого хода. Во влагалище размещают три тампона на различных уровнях свода влагалища.

Однако результаты этого теста могут быть ложноположительными, так как выделение индиго кармина зависит от функционального состояния почек, иногда красный краситель может забрасываться в мочеточник и попадать во влагалище через мочеточниково-влагалищный свищ.

В качестве альтернативы этому исследованию может использоваться назначение феназопиридина, который окрашивает мочу в оранжевый цвет. Во влагалище вводят тампон, далее в мочевой пузырь вводят катетер и его заполняют раствором метиленового синего или физиологическим раствором. Через 10 минут мочевой пузырь опорожняют, а затем удаляют тампон из влагалища.

Если верхушка тампона окрашена в оранжевый цвет, то это является признаком наличия мочеточниково-влагалищного свища, а голубой цвет тампона – наличием пузырно-влагалищного свища.

 Если влагалищный свищ не выявляется после введения красителя в мочевой пузырь, возможно введение раствора метиленового синего во влагалище, после которого, при наличии влагалищного свища, моча окрашивается в синий цвет.

Применение компьютерной томографии (КТ) с введением контрастного вещества во влагалище для диагностики влагалищных свищей ограничено. Компьютерная томография способна распознать причины и степень фонового заболевания до хирургической коррекции влагалищного свища.

Недавно для диагностики влагалищных свищей стали применять цветовое доплеровскоеультразвуковое исследование с введением контрастного вещества.

Преимущество ультразвукового исследования состоит в том, что врачу несложно обучиться методике проведения исследования, оно безопасно и неивазивно, отсутствует лучевая нагрузка, кроме того УЗИ дает возможность оценить расстояние от свища до отверстий мочеточников.

Результаты чрезвлагалищного ультразвукового исследования согласуются с результатамивнутривенной урографии, цистографии, цистоскопии и данными, полученными во время хирургического лечения влагалищного свища.

При обследовании пациентки по поводу образования влагалищного свища необходимо проведение уродинамических исследований, чтобы выявить патологию нижних мочевых путей.

Читайте также:  Как супербактерии убивают россиян

В результате уродинамических исследований у большинства пациенток с влагалищными свищами определяют истинное стрессовое недержание мочи. Также у пациенток с влагалищными свищами выявляются нестабильность детруззора мочевого пузыря и нарушение согласованной работы мышц мочевого пузыря.

Частота функциональных нарушений выше у пациенток с уретро-влагалищными свищами или свищами шейки мочевого пузыря. После хирургического лечения влагалищных свищей, у большинства пациенток симптомы нижних мочевых путей и недержание мочи исчезают.

Пациентки с уретро-влагалищным свищем или свищем шейки мочевого пузыря, находятся в группе риска по сохранению остаточной нестабильности детруззора мочевого пузыря после операции.

Прямокишечно-влагалищные (ректо-вагинальные) свищи — Клиника урологии МГМСУ

Ниже представлена общая справочная информация о заболевании, на практике течение болезни может протекать иначе. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, обратитесь за бесплатной консультацией к нашим опытным специалистам.

Лечение свищей (мочевых и др.)

Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы

Единственным эффективным методом лечения влагалищных свищей (уретро-вагинальных, пузырно-влагалищных, кишечно-влагалищных и др.) на сегодняшний день является хирургическое вмешательство. Иные тактики могут не только привести к рецидиву, но и усугубить ситуацию.

При этом особое значение имеют:

  • грамотная подготовка к операции и последующая реабилитация;
  • наличие у специалиста должной квалификации (в т. ч. навыков пластического хирурга, успешного опыта по закрытию наиболее сложных комбинированных и послелучевых свищей, навыков работы в нестандартных ситуациях и др.);
  • доступность современного оборудования и различных методов диагностики.

Только такой комплексный подход позволяет возвращать пациента к привычному образу жизни без риска рецидивов. Лечение мочевого свища, как и ректовагинального, сводится к его иссечению и раздельному ушиванию органов, между которыми образовалось соустье. Получить консультацию специалиста и подобрать индивидуальное лечение Вы можете записавшись на бесплатный прием.

Причины

Влагалищный свищ — это патологическое соустье (фистула, или соединение) между влагалищем и мочевыводящими органами, кишечником.

Локализация свища определяет его симптоматику, диагностику и лечение. Чаще всего в медицинской практике встречаются:

  • уретро-вагинальный свищ (соединение влагалища и уретры — мочеиспускательного канала);
  • пузырно-влагалищный свищ (соустье влагалища с мочевым пузырем);
  • ректо-вагинальный свищ (соустье мочевого пузыря с прямой кишкой).

Возможны и комбинированные мочеполовые свищи, например уретро-пузырно-вагинальные, пузырно-кишечно-вагинальные и др.

За исключением врожденных дефектов, которыми занимаются детские хирурги, урогентальный свищ — заболевание приобретенное, которое может возникнуть в результате:

  • разрывов органов мочеполовой системы при родах и родоразрешающих операциях;
  • затяжных родов после отхода вод (когда защемление влагалища тазовыми костями и плодом приводит к некрозу тканей);
  • гинекологических операций, операций на уретре и мочевом пузыре;
  • вскрытия во влагалище абсцессов или перфораций (при остром туберкулезе, сифилисе и др.);
  • прорастания опухоли во влагалище либо ее распада после терапии;
  • бытовых травм органов мочеполовой системы, ожогов и др.

Симптомы

Урогенитальные свищи проявляются выделением из влагалища мочи: во время мочеиспускания — при уретро-вагинальном свище, постоянно — при пузырно-влагалищном (интенсивность зависит от размеров фистулы).

В любом случае мочевой свищ приводит к мацерации (набуханию) кожи наружных гениталий, промежности и бедер.

При ректовагинальных свищах, особенно точечных, возникают зуд и жжение в области гениталий (из-за раздражения слизистой). Постоянное проникновение инфекции во влагалище приводит к воспалению и болям в малом тазу, а при сильном абсцессе — к общему недомоганию и повышению температуры.

Для точечных свищей также характерно выделение из влагалища газов, для крупных фистул — появление во влагалище каловых масс.

Диагностика

Свищи мочеполовые (пузырно-влагалищные, уретро-вагинальные) у женщин диагностируются в несколько этапов. Сначала проводится гинекологический осмотр, а затем — дополнительные исследования (с учетом специфики патологии):

  • уточнить локализацию соустья позволяет уретроцистоскопия (осмотр мочевого пузыря цистоскопом через уретру);
  • свищи, вызванные воспалением, диагностируются посредством УЗИ малого таза, анализов мочи и крови;
  • выявить точечные и расположенные высоко во влагалище свищи позволяет контрастная рентгенография органов мочеполовой системы.

Влагалищно-прямокишечный свищ диагностируется с применением следующих методик (они назначаются в индивидуальном порядке):

  • ректовагинальный осмотр (мануальное исследование стенок влагалища, прямой кишки и разделяющей их перегородки) — применяется для определения размеров соустья, масштабов поражения тканей, состояния анального сфинктера и выявления очагов воспаления;
  • эндоскопические обследования (ректороманоскопия, колоноскопия) — для корректировки локализации и характеристик фистулы;
  • рентген с применением контраста (ирригоскопия, фистулография) — для выявления ответвлений и затеков сложных свищей;
  • инструментальные методы (сфинктометрия, аноректальная манометрия и др.) — для оценки сократительной способности прямой кишки, тонуса аноректального мышечного кольца и др.

Для установления первичного диагноза — заболевания, приведшего к образованию свища, — могут дополнительно проводиться гистологические, цитологические исследования, биопсия поврежденных тканей и др.

Наиболее известными и успешными специалистами по влагалищной хирургии в России на данный момент являются главный уролог Минздрава РФ Пушкарь Д. Ю. и доктора, работающие под его руководством: Гвоздев М. Ю. и Касян Г. Р.

Доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Д. Ю. уже много лет ведет прием пациентов со всей России в клинике урологии МГМСУ, на базе которой еще в 1971 году профессор Д. В. Кан основал Всесоюзный центр свищевой хирургии. Далее клиника развивалась под руководством Лорана О.Б.

Клиника урологии МГМСУ — одна из ведущих государственных клиник страны — выгодно отличается от альтернативных медицинских центров по целому ряду параметров. Среди них:

  • наличие всемирно известного центра обучения влагалищной хирургии для специалистов из разных стран, в т. ч. для членов Международного общества урологов и Европейской урологической ассоциации;
  • более 3000 успешных операций по лечению влагалищных свищей;
  • все условия для полноценного обследования и эффективного лечения любых форм влагалищных свищей, в т. ч. операций экспертного уровня при исправлении последствий безуспешного альтернативного лечения или хирургического вмешательства.

Все операции по лечению мочеполовых свищей любой сложности выполняются в клинике в рамках программы ОМС.

Ректовагинальный свищ

Это патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Причины формирования свища

  1. Травматические повреждения– родовые травмы промежности– операции (резекции прямой кишки, особенно низкие, дренирование тазовых абсцессов, некоторые операции по поводу геморроя, операции по поводу тазового проллапса)

    – повреждение ректовагинальной перегородки инородными телами.

  2. Перианальные проявления воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона, язвенного колита)
  3. Опухолевая инвазия (прорастание ректовагинальной перегородки опухолью)
  4. Лучевая терапия в этой области
  5. Локальная ишемия (при использовании некоторых суппозиториев с сосудосуживающими и нестероидными противовоспалительными препаратами).

Виды свищей

В зависимости от уровня расположения патологического соустья в кишке выделяют:

  • Интрасфинктерный ректовагинальный свищ
  • Транссфинктерный ректовагинальный свищ
  • Экстрасфинктерный ректовагинальный свищ
  • Ректовагинальный свищ высокого уровня

Симптомы

  1. Выделение кишечного содержимого (газов и кала) из влагалища
  2. Зуд, дискомфорт, боли в области промежности
  3. Частые воспалительные заболевания мочеполовых органов.
  4. Затруднение, а порой и невозможность осуществления полового контакта.Лечение пузырно-вагинального свища - медикаментозные методы
  5. При низком расположении свища в области промежности или преддверии влагалища может определятся свищевое отверстие.
  6. При обострении гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возникает общая симптоматика – лихорадка, недомогание, слабость.

Диагностика

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Общий осмотр пациентки.
  3. Осмотр области ануса и заднего прохода.
  4. Пальцевое исследование влагалища и прямой кишки.
  5. Аноскопия и ректороманоскопия.
  6. Кольпоскопия.
  7. Зондирование свищевого хода.
  8. Проктография.

  9. Эндоректальное УЗИ.
  10. Микробиологические исследования кишечной и влагалищной микрофлоры.
  11. Аноректальная профилометрия.
  12. Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна.
  13. МРТ (при необходимости).

Подробнее с методами исследования Вы можете ознакомится в разделе Диагностика.

Лечение

Консервативное. Описаны единичные случаи закрытия ректовагинального свища на фоне применения консервативных мер. Какие это меры?

  • ограничение пассажа кала в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета);
  • санация прямой кишки и влагалища;
  • воздействие на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами;
  • аутогемотерапия в зоне свища.
Читайте также:  На что уйдут допсредства из бюджета

Хирургическое лечение – основное при ректовагинальных свищах. Цель его – ликвидация патологического соустья.

Выбор метода осуществляется врачом-проктологом и зависит от:

  • уровня расположения свищевого хода в кишке;
  • сложности свища (характер свищевого хода, наличие гнойных затеков);
  • взаимоотношения свищевого хода и анального сфинктера;
  • состояния запирательного аппарата прямой кишки.

В некоторых случаях пациенткам требуется формирование превентивной (профилактической) кишечной стомы. Этот вопрос решается строго индивидуально.

Обязательно стома формируется при высоких и сложных свищах, это позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

По заживлении послеоперационной раны в области ректовагинальной перегородки решается вопрос о восстановительной операции на толстой кишке и ликвидации колостомы.

Пузырно-влагалищные свищи

Пузырно-влагалищные свищи

Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и влагалищем, являющиеся следствием травмы мочевого пузыря. Обычно непосредственно не угрожая жизни, они приводят к тяжёлым психологическим страданиям больных.

Постоянное, неконтролируемое истечение мочи из влагалища вызывает воспаление наружных половых органов, сопровождается отложением солей на слизистой оболочке влагалища и половых губ. От постоянного контакта с мочой на коже промежности и бёдер возникает мацерация, воспаление, зуд и жжение.

Гигиенические прокладки так же не способны устранить все физические и духовные тяготы больных. Стесняясь запаха разлагающейся мочи, больные перестают вести привычный образ жизни, теряют работу, не выходят из дома.

Почему возникают пузырно-влагалищные свищи?

По причине возникновения все пузырно-влагалищные свищи можно разделить на четыре основные группы. Акушерские свищи могут формироваться в результате длительных патологических родов.

При длительном стоянии головки в малом тазу мочевой пузырь может сдавливаться между головкой плода и лонным сочленением, что приводит к его ишемии (нарушению кровоснабжения), а впоследствии – к некрозу стенки мочевого пузыря и влагалища в зоне наибольшего сдавления и формированию свища.

Также пузырно-влагалищные свищи могут возникать вследствие повреждения мочевого пузыря при некоторых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, краниотомия и др.). В настоящее время в развитых странах акушерские свищи встречаются достаточно редко.

Гинекологические свищи являются результатом незамеченной травмы мочевого пузыря при гинекологических операциях, наиболее часто – при гистерэктомии (удаление матки). Онкологические свищи чаще всего образуются при прорастании опухолей женских половых органов (рак шейки или тела матки) в мочевой пузырь. Лучевые свищи являются следствием облучения органов малого таза при лечении злокачественных опухолей женских половых органов (чаще всего шейки и тела матки).

Как проявляются пузырно-влагалищные свищи?

Все пузырно-влагалищные свищи проявляются постоянным истечением мочи из влагалища. Самостоятельное мочеиспускание редко бывает сохранено только у больных с небольшими, узкими свищами. Обычно больные начинают отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища сразу после выполненной гинекологической операции или в течение двух-трёх недель после операции.

Появлению свища могут предшествовать боли в нижних отделах живота, подъём температуры до 38 – 39ºС, боль и резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче. После начала подтекания мочи из влагалища, описанные выше симптомы обычно проходят.

Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода.

Для уточнения локализации и топографии свища возможно выполнение рентгенологического обследования – ретроградной цистографии и вагинографии. Кроме того, ретроградная цистография при обтурированном (тампонированном) влагалище позволяет оценить ёмкость мочевого пузыря, что особенно важно у больных с лучевыми пузырно-влагалищными свищами.

В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию.

Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-влагалищного свища относительно устьев мочеточников, так как не редки случаи вовлечения мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-влагалищного свища.

Как лечить пузырно-влагалищные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-влагалищных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и влагалища.

Операции при пузырно-влагалищных свищах выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Выбор хирургического доступа зависит от ряда факторов.

Травматические гинекологические свищи, небольшого размера, расположенные на достаточном расстоянии от устьев мочеточников в большинстве случаев можно ушить влагалищным доступом. Чрезпузырный и абдоминальный доступы в настоящее время «живут» противопоказаниями к влагалищному доступу.

Показания к их использованию следующие: большие размеры свища (более 3 см), близкое расположение свища к устью мочеточника, комбинированный пузырно-мочеточниково-влагалищный свищ, суженное влагалище, малая ёмкость мочевого пузыря (микроцистис, сморщенный мочевой пузырь), требующая выполнения аугментационной (расширяющей) пластики мочевого пузыря с использованием изолированного сегмента кишки. При больших, сложных, рецидивных и лучевых свищах линию швов на мочевом пузыре дополнительно укрепляют различными лоскутами хорошо кровоснабжаемых тканей (например, мышечно-жировой лоскут из большой половой губы, большой сальник). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Какова эффективность операций при пузырно-влагалищных свищах?

Эффективность операций при травматических гинекологических свищах достигает 90 – 100%, при лучевых свищах значительно ниже – 50 – 70 %. Это связано с тем, что лучевая терапия вызывает нарушение кровообращения в тканях влагалища и мочевого пузыря, снижая репаративные способности тканей.

Всем ли пациенткам с пузырно-влагалищными свищами можно помочь?

Примерно у трети больных со сложными лучевыми пузырно-влагалищными свищами не удаётся ликвидировать свищ и добиться восстановления мочеиспускания естественным путём.

Причинами этого могут быть обширные разрушения мочепузырного треугольника и мочеиспускательного канала, необратимая потеря ёмкости мочевого пузыря вследствие прогрессирующего лучевого цистита, наличие сопутствующих протяжённых лучевых стриутур (сужений) мочеточников.

В этих ситуациях для улучшения качества жизни больных выполняют операции, направленные на отведение мочи от мочевого пузыря.

Наиболее часто выполняют так называемую операцию Брикера – пересадку мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки длиной около 15 см и выведение его конца на кожу передней брюшной стеки в виде мочевой стомы. Менее желательными вариантами отведения мочи является выведение мочеточников на кожу передней брюшной стенки (уретерокутанеостомия) или постоянное дренирование почек дренажами – нефростомия.

Пациенткам с онкологическими свища, обусловленными прорастанием опухоли шейки или тела матки в мочевой пузырь выполнение реконструктивных операций не возможно.

При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс помочь таким больным – выполнить хирургическое вмешательство в объёме передней тазовой экзентерации (удаление мочевого пузыря, уретры, матки с придатками и передней стенки влагалища).

Хирургия пузырно-влагалищных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен владеть всеми методиками хирургических операций и всеми хирургическими доступами, чтобы не быть «заложником одной операции» и иметь возможность выполнить больной операцию, которая ей необходима, а не которой он владеет. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *