Уникальная операция на единственной почке

Уникальная операция на единственной почке Дмитрий Станиславович Меринов К.м.н., врач-уролог, зав. отделением эндоурологии ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития Россииd.merinov@gmail.com
Уникальная операция на единственной почке Дмитрий Александрович Павлов К.м.н., врач-уролог отделения эндоурологии ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития Россииdpavlov77@gmail.com

Опухоль почки составляет около 3 % от всех онкологических заболеваний. В последнее десятилетие отмечается нарастание количества случаев опухолевых заболеваний почек — примерно на 2 % в год. Отчасти это объясняется совершенствованием методов диагностики (к примеру, ультразвуковое исследование, компьютерная томография).

В то же время благодаря улучшенной диагностике основная масса опухолевых заболеваний почек диагностируется на доклинической стадии и при сравнительно небольших размерах опухолей, что позволяет начать своевременное лечение и снизить смертность больных от данной патологии.

На сегодняшний день до 50 % опухолей обнаруживаются именно на ранних стадиях.

Наиболее эффективным способом лечения опухолей почек по-прежнему остается оперативное лечение.

В то же время в последние годы пересмотрено отношение к необходимому объему операции для достижения радикальности лечения, и нефрэктомия более не является «золотым стандартом» в лечении опухолей почек, особенно небольшого размера (стадия Т1). Выполнение органосохраняющей операции при стадии Т1 позволяет добиться результатов, аналогичных таковым при полном удалении почки.

На основании современных данных определены показания для выполнения органосохраняющей операции (резекции почки). При этом имеются абсолютные показания к данному способу лечения, в частности наличие опухоли в единственной почке.

Лапароскопическая резекция почки, учитывая доступ, обладает гораздо меньшей травматично-стью для пациента, однако наиболее актуальной проблемой при проведении данной операции остается необходимость во временной остановке кровотока в резецируемом органе для предотвращения значительной (угрожающей жизни) кровопотери. Средняя длительность тепловой ишемии при лапароскопической резекции составляет более 20 мин. Длительная тепловая ишемия может играть неблагоприятную роль в восстановлении функции почки в послеоперационном периоде и оказывать негативное влияние на способность резецированного органа к поддержанию гомеостаза, особенно у пациентов с единственной почкой. В связи с этим имеет большое значение оптимизация методов оперативного лечения, позволяющая снизить либо исключить негативное влияние тепловой ишемии на почку.

В этой статье мы представляем наш опыт выполнения лапароскопической резекции почки при наличии опухоли небольшого размера.

Пациентка П., 56 лет, диагноз «опухоль единственной левой почки Т1аN0M0 ».

Уникальная операция на единственной почкеKT

Уникальная операция на единственной почкеKT, увеличение

Правая почка удалена ранее по поводу опухолевого образования. При динамическом наблюдении и контрольном обследовании был выявлен рецидив заболевания в оставшейся левой почке.

Уникальная операция на единственной почкеНачало операции

Уникальная операция на единственной почкеВыделение почки

При компьютерной томографии забрюшин-ного пространства по задней поверхности левой почки в области среднего сегмента визуализируется образование размерами до 2,0 см, активно накапливающее контрастное вещество. Примерно Л образования располагается интрапаренхиматозно. Увеличения лимфатических узлов (ЛУ) и отдаленных метастазов не выявлено.

В качестве метода оперативного лечения выбрана лапароскопическая резекция почки. Учитывая наличие единственной почки и небольшие размеры опухоли, бьл рассмотрен вариант выполнения операции без окклюзии кровотока и тепловой ишемии.

Операция выполнена в положении пациентки на правом боку, что позволило сократить количество необходимых троакарных портов. Во время операции поддерживался карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст.

В левой параумбиликальной области установлен оптический порт 10 мм, а также рабочие порты 5 мм в левом подреберье и левой подвздошной области и рабочий порт 10 мм в левой боковой области живота.

На 1-м этапе было произведено выделение почки из забрюшинного пространства по задней поверхности для обеспечения оптимального доступа к опухоли. При этом для выполнения резекции мы постарались ограничиться минимально необходимым объемом выделения.

Уникальная операция на единственной почкеНачало резекции

Уникальная операция на единственной почкеРезекция почки, продолжение

При выделении почки и опухоли использовались ультразвуковые ножницы. По нашему мнению, этот инструмент позволяет прецизионно работать с тканями, минимизируя риск повреждения соседних структур. Сосудистая ножка почки не выделялась.

После выделения опухоли выполнена холодная резекция обычными ножницами. При удалении опухоли визуализация поддерживалась при помощи отсоса. Наиболее интенсивное кровотечение отмечено при пересечении питающей опухоль артерии. Артерия быта прижата отсосом, после чего выполнена окончательная резекция почки.

Препарат помещен в контейнер, и начато ушивание ложа опухоли. Дефект почечной паренхимы закрыт узловыми викри-ловыми швами, дополнительно в ложе опухоли фиксирована паранефральная клетчатка. Основное кровотечение прекращено после наложения 1-го шва. Суммарная кро-вопотеря составила всего 150 мл.

Опухоль представляла собой солидное образование 2,0 см в диаметре, без признаков прорастания капсулы. Страховой дренаж удален на 2-е стуки. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции. В послеоперацинном периоде биохимические показатели крови оставались в пределах нормативов.

тенденции к повышению уровня мочевины и креатинина также не было.

Уникальная операция на единственной почкеУшивание ложа

Уникальная операция на единственной почкеОкончательный вид ложа опухоли

Гистологическое заключение: хромофобный рак без инвазии в капсулу почки. Опухоль удалена вместе с ее капсулой.

Макропрепарат

На основании нашего наблюдения мы считаем, что при наличии опухолей небольшого размера возможно выполнение резекции почки без окклюзии кровотока.

Наиболее сложным моментом проведения данной операции, безусловно, является риск кровотечения из места резекции. Однако слаженная работа оперативной бригады и быстрое прошивание ложа опухоли позволяют избежать значительной кровопоте-ри и быстро завершить оперативное вмешательство.

Таким образом, отсутствие тепловой ишемии почки может стать фактором более быстрого восстановления в послеоперационном периоде и позволяет надеяться на максимальное сохранение функции почки в дальнейшем.

Средняя оценка:

»

Лапароскопическая резекция левой почки с опухолью и резекция стенок кисты левой почки

Больная К, 69 лет.

Диагноз: опухоль левой почки T1aNoMx. Киста левой почки.

Клинические проявления заболевания: боль в поясничной области слева.

История настоящего заболевания: в 1998 г. по месту жительства при УЗИ выявлено образование левой почки. Периодически обследовалась, отмечено увеличение образования в размерах.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии в среднем сегменте левой почки по задней поверхности определяется образование овальной формы неоднородной структуры, размером 25х12 мм, активно накапливающее контрастный препарат; к образованию тесно прилежит киста размером 65х66 мм.

 Уникальная операция на единственной почке  Уникальная операция на единственной почке
 Уникальная операция на единственной почке  Уникальная операция на единственной почке

Госпитализирована в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для дообследования и оперативного лечения.

С целью избавления пациентки от опухоли левой почки, предотвращения прогрессирования опухолевого процесса, а также с целью избавления пациентки от кисты левой почки выполнена лапароскопическая (ретроперитонеоскопическая) резекция левой почки с опухолью и резекция стенок кисты левой почки.

ВИДЕО

Описание видео: операция выполняется без пережатия почечных сосудов (в условиях zero ишемии). Страховой дренаж не устанавливался. Длительность операции 40 мин. В отделение реанимации и интенсивной терапии не находилась. Послеоперационный период протекал без особенностей. На третьи сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии домой. Швы удалены на седьмые сутки амбулаторно.

Уникальная операция на единственной почке Уникальная операция на единственной почке

Гистологическое заключение: в препаратах светлоклеточный почечно-клеточный рак (G1) с инвазией в корковый слой почки. Хирургический край отрицательный.

Лапароскопическая резекция почки

Количество лапароскопических резекций почки, выполняемых по поводу опухолей почек, значительно возросло в последнее время. Этот факт объясняется улучшением качества диагностики данной патологии, что позволяет случайно выявить опухоль маленького размера (которая никак не проявляется клинически) при таком банальном исследовании как УЗИ.

Что такое резекция почки?

Резекция почки (от лат. resectio — отсечение) – удаление части почки (другие названия этой операции: частичная нефрэктомия, парциальная нефрэктомия), пораженного каким-либо патологическим процессом (опухолью, реже — камни, кисты, травмы, туберкулез и т.д.), в пределах здоровых тканей (т.е. опухоль максимально удаляется, при этом хирург немного заходит на здоровые ткани).

На сегодняшний день классическая открытая резекция отошла на второй план, на лидирующие позиции вышла ее современная малоинвазивная альтернатива – лапароскопическая резекция, о которой и пойдет речь далее, а именно о показаниях, противопоказания, технике выполнения и т.д.

Стоимость лапароскопической резекции почки

Операция выполняется по полису ОМС или по квоте в зависимости от объема и вида операции.

Кому показана лапароскопическая резекция почки?

Наиболее эффективна резекция почки, при локализованном раке (опухоль не прорастает в соседние органы или капсулу почки), небольшом размере опухоли (не более 4 см) и единичном опухолевом узле. Чаще всего операцию выполняют на стадиях T1 и Т2. При таких параметрах опухоли риск развития рецидива после оперативного вмешательства крайне мал и составляет менее 10%.

Помимо вышесказанного резекцию почки выполняют в тех случаях, когда удаление почки оставит пациента без обеих почек, либо потребует незамедлительного начала диализа.

Такая ситуация возможна при:

  • двустороннем раке почек (если обе почки поражены опухолью),
  • раке единственной почки (врожденное отсутствие почки или после оперативного удаления),
  • единственной функционирующей почки (т.е. несмотря на наличие обеих почек, одна из них утратила свою функцию по каким-либо причинам),
  • при заболеваниях почки (которая не поражена опухолью) потенциально угрожающих ее функции (т.е. если с одной стороны почка поражена опухолью, а с противоположной имеется заболевание, которое в последствием может или приведет к потере ее функции).

Какие имеются противопоказания к лапароскопической резекции почки?

Как и все лапароскопические операции резекция почки имеет общий список противопоказаний, при которых проведение операции сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кровотечение, либо проведение оперативного пособия будет затруднительно.

Резекция противопоказана при:

  • крайней степени ожирения,
  • нарушении работы свертывающей системы крови,
  • при инфекционных заболеваниях,
  • на поздних сроках беременности.

Острые воспалительные процессы в связи с большой вероятностью инфицирования брюшной полости также являются противопоказанием к лапароскопической резекции.

Наличие рубцов в брюшинной полости от ранее выполненных операций вызывает значительные технические трудности при выделении почки и ее окружающих тканей, что значительно затрудняет или делает лапароскопическое вмешательство невозможным.

Как подготовиться к операции?

Перед операцией в обязательном порядке вас консультируют специалисты различных профилей – анестезиолог, терапевт, хирург, а также при необходимости и другие. После этого ваш лечащий врач дает индивидуальные рекомендации, которым вы должный строго следовать – не есть, не пить за несколько часов до операции и т.д.

Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов, разжижающих кровь, что может вызвать серьезное кровотечение как во время операции, так и после нее).

Читайте также:  Лекарство от псориаза и болезни Бехтерева

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как выполняется лапароскопическая резекция почки?

Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон на протяжении всей операции). Пациент укладывается в специальное положение – на здоровом боку, при этом операционный стол разгибают, приближая, тем самым, почку к передней брюшной стенке.

Доступ к почке осуществляется при помощи 3-4 маленьких отверстий около 1 см на передней брюшной стенке, через них вводится специальная камера (лапароскоп) и другие необходимые хирургические инструменты.

Одно из отверстий впоследствии немного продлевают, для того чтобы можно было достать пакет с опухолью из брюшной полости.

Лапароскоп в несколько раз увеличивает размер операционного поля, что позволяет хирургу работать точнее и аккуратнее.

Это необходимо при резекции почки, так как резекция, в отличии от удаления почки, технически более сложная манипуляция требующая более точных и аккуратных действий.

Для увеличения рабочего пространства в брюшной полости, в нее вводят углекислый газ (создают пневмоперитонеум), который полностью выводится в конце операции.

После создания пневмоперитонеума вводится лапароскоп и осматривается брюшная полость. Далее хирург начинает выделять почку, для этого он рассекает ткани и отводит органы в стороны. После выделения и осмотра почки начинается этап выделения сосудов и мочеточника, затем хирург пережимает почечную артерию специальным зажимом для обеспечения минимальной кровопотери во время операции.

После этого начинается самый ответственный этап – непосредственно резекция, которая выполняется в условиях ишемии почки (как было сказано ранее, почечная артерия пережата, следовательно, к почке не поступает артериальная кровь, что может привести к ее гибели, если время ишемии будет больше 40 минут). В среднем, время ишемии составляет около 10–15 минут, что является абсолютно безопасным для почки и никак не влияет на ее функции.

После удаления участка почки с опухолью, края почки сшиваются и снимается зажим с артерии. Производится осмотр брюшной полости и ложа удаленной опухоли на предмет наличия кровотечения, опухоль укладывается в специальный пакет и удаляется из брюшной полости. Затем хирург извлекает инструменты и сшивает ткани. В среднем длительность операции варьируется от 2 до 3 часов.

Возможные осложнения во время и после операции

  • кровотечение – обычно кровопотеря при резекции составляет около 500 мл и меньше, однако, возникают и более серьезные кровопотери требующие вливания специальных растворов, либо переливания крови;
  • инфекция – для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму;
  • повреждения соседних органов – крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля;
  • послеоперационная грыжа – так же как и повреждения органов встречаются редко, в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций маленьких размеров;
  • конверсия (переход в открытую операцию) — встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения.

Чего ожидать после операции?

После лапароскопической резекции почки пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи), помимо этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

  • боли в области послеоперационной раны – большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые зачастую не требуют медикаментозного обезболивания, что отличает от болей при открытых операций, когда требуется анальгетическая терапия;
  • тошнота — чаще всего является следствием введения различных препаратов необходимых для анестезии;
  • наличие уретрального катетера – необходим для контроля цвета и количества мочи, убирается уже через несколько дней.

Что делать в послеоперационном периоде?

В среднем пациент приводит в больнице около недели после лапароскопической резекции почки. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после операции, ходить — вечером того же дня. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В послеоперационный период вам будет рекомендовано:

  • пить по 1-2 литра воды в день;
  • не поднимать вес более 5 кг;
  • не подвергаться тяжелой физической нагрузке.

Необходимо срочно обратиться к врачу, если у вас:

  • появилась кровь в моче;
  • повысилась температура тела;
  • возникли сильные боли в животе.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций для проведения осмотров, сдач анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, где будет оцениваться эффективность лечения. Через 5 лет, при отсутствии данных за наличие опухолевой прогрессии, пациента снимают с учета.

Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте

11 сентября 2019

Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор

Все клинические наблюдения…

Нефрэктомия в современных условиях: причины и дальнейшая судьба больных с единственной почкой

1 Иванов А.П., Тюзиков И.А.
В настоящем исследовании на 99 больных с единственной почкой показано, что наиболее частой причиной выполнения нефрэктомии остается почечно-клеточный рак (45,5 % всех операций). Патология единственной почки в отдаленном после нефрэктомии периоде выявлена у 87 (87,9 %) больных с единственной почкой.

Удельный вес пиелонефрита составил 51,7 %, уролитиаза – 27,6 %; у 10,3 % больных в отдаленном периоде развивается рак единственной почки.

Показано, что с течением времени показатели функции единственной почки в современных условиях прогрессивно ухудшаются, что может приводить к развитию почечной недостаточности, являющейся основной причиной инвалидности и смертности в данной группе больных.

Необходимо совершенствование как первичной профилактики ХПН путем раннего выявления и активного лечения указанной патологии на основе государственной программы диспансеризации, так и вторичной профилактики посредством улучшения материального положения диализной службы в России.

заболевания единственной почкихроническая почечная недостаточность (ХПН)

В современной урологии проблема нефрэктомии и связанная с ней проблема заболеваний единственной почки имеют большое медико-социальное значение [3, 4, 6, 7]. Рак почки по-прежнему является лидирующей причиной органоуносящих операций, несмотря на то, что активно внедряются в клиническую практику органосохраняющие хирургические методы лечения данного заболевания [2, 5, 9, 10].

Проблема единственной почки в урологии — особая, поскольку понятие «здоровая единственная почка» является условным, ибо «функция ее осуществляется на пределе возможностей» [4, 6, 8]. Основные литературные данные по заболеваемости единственной почки относятся к прошлому веку и, согласно им, частота патологии единственной почки достигает 30-76 %[4, 6, 7].

Пиелонефрит, уролитиаз, нефропатия, нефрогенная гипертония, составляя подавляющее большинство патологии единственной почки, в 82 % ведут к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей проведения гемодиализа или трансплантации почки [3, 4, 8]. При этом развитие ХПН в 30-97 % обусловливается именно хроническим пиелонефритом [7, 8].

В условиях современного патоморфоза заболеваний человека проблема единственной почки по непонятным причинам ушла на задний план. Вероятно, это связано с развитием службы гемодиализа и трансплантации почки как наиболее современных и эффективных методов лечения уже развившейся ХПН, которые, однако, по мнению О.И. Аполихина и соавт.

(2010), в условиях современной России далеки от совершенства [1]. Больной с единственной почкой обречен на риск развития ее заболеваний, рано или поздно приводящих к ХПН, инвалидизации и резкому снижению качества и продолжительности жизни.

Поскольку прогнозирование риска развития заболеваний единственной почки на практике невозможно, то изучение структуры заболеваемости единственной почки, которая позволит разрабатывать эффективные методы профилактики ХПН, представляется актуальной исследовательской и практической задачей.

Цель исследования: изучить современную структуру и влияние заболеваний единственной почки на ее функциональное состояние в разные сроки после нефрэктомии.

Материал и методы исследования

Обследовано 99 больных с единственной почкой, перенесших нефрэктомию в сроки от 1 года до 15 лет назад. Из них 45/99 (45,5 %) больных перенесли нефрэктомию по поводу рака почки, 25/99 (25,2 %) больных — по поводу гнойного пиелонефрита и пионефроза.

У остальных больных были более редкие причины нефрэктомии (гипоплазия и травма почки, коралловидный уролитиаз). Среди больных с единственной почкой было 48/99 (48,5 %) мужчин и 51/99 (51,5 %) женщина. Возраст мужчин колебался от 35 до 76 лет, составив в среднем 51,5±5,2 года.

Возраст женщин колебался от 47 до 85 лет и составил в среднем 61,6 ± 3,8 лет. Урологическое исследование проведено всем больным (УЗИ, ренография, УЗ-допплерография почки, определение уровня креатинина крови, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта).

У части больных выполнена экскреторная урография и компьютерная томография. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistica 6.0 для малых выборок.

Результаты исследования и их обсуждение

Урологические заболевания единственной почки выявлены у 87/99 (87,9 %) пациентов, что несколько превышает показатели заболеваемости единственной почки, имеющиеся в урологической литературе 50-90-х годов прошлого столетия [1, 2, 6, 10, 11].

Наиболее частой патологией явился хронический пиелонефрит единственной почки (45/87 чел., или 51,7 % больных с единственной почкой). В 27,6 % наблюдений выявлен уролитиаз единственной почки (24/87).

У 9/87 (10,3 %) больных диагностирован рак единственной почки, а еще у 9/87 (10,3 %) больных имела место кистозная болезнь единственной почки.

При хроническом пиелонефрите единственной почки нарушение ее азотовыделительной функции (повышение уровня креатинина крови) выявлено у 17/45 (37,8 %) больных, нарушения микроциркуляции по данным УЗ-допплерографии наблюдалось у 34/45 (75,5 %) больных. Ренография выявила снижение секреторной функции единственной почки у 13/45 (28,9 %) больных. Сочетанные нарушения функции почки выявлены у каждого четвертого больного (11/45 больных (24,4 %)) (p < 0,05).

При уролитиазе единственной почки существенных и статистически значимых нарушений ее функции не выявлено. Таким образом, на долю хронического пиелонефрита и уролитиаза в структуре выявленной урологической патологии единственной почки приходится 79,3 % от общего числа ее урологических заболеваний, т.е., подавляющее большинство.

У больных после нефрэктомии в течение первых 1-7 лет мы не отметили статистически достоверного снижения показателей ее функции ниже общепринятых референсных значений, однако, у больных через 7 и особенно 10 лет после нефрэктомии отмечались существенные нарушения ее функции, обусловленные, прежде всего, пиелонефритом единственной почки, которые описаны выше.

Читайте также:  Мочекаменная болезнь: симптомы, признаки и лечение мочекаменной болезни почек - Ваш Онлайн доктор

На фоне относительного повышения уровня креатинина крови одновременно наблюдалась тенденция снижения среднего показателя СКФ. Средняя годовая потеря фильтрационной функции единственной почки составила около 2 % в год через 1-10 лет после нефрэктомии и около 5 % — через 10 и более лет после нефрэктомии (p < 0,05).

Через 10 лет после нефрэктомии у 45/99 (45,5 %) больных с единственной почкой ее функция была снижена на 45 %по сравнению с нормой (p < 0,05). Одновременно увеличивалось число больных с повышенным уровнем креатинина, что свидетельствовало о прогрессировании нарушений азотовыделительной функции единственной почки.

Заключение

Практически каждый второй больной с единственной почкой в настоящее время — это больной после нефрэктомии по поводу рака почки (45,5 %).

Урологические заболевания единственной почки в настоящее время выявляются у 87,9 % больных, что существенно чаще, чем в прошлые десятилетия.

Удельный вес пиелонефрита и уролитиаза, ведущих к нарушению функции единственной почки и ХПН, в структуре ее патологии достигает 79,3 %.

Лучшей профилактикой ХПН у больных с единственной почкой является своевременное и адекватное лечение указанных заболеваний, что способно повысить качество и продолжительность жизни этой сложной в клиническом плане категории больных.

По нашему мнению, все пациенты с единственной почкой требуют постоянной диспансеризации в рамках государственной программы, которую следует разработать применительно к данной категории больных.

Необходимо совершенствовать и шире внедрять органосохраняющие операции при раке почки, что позволит уменьшить удельный вес больных с единственной почкой в структуре показаний к гемодиализу или трансплантации почки.

Список литературы

  1. Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной почечной терапией и гемодиализом в Российской Федерации / О.И. Аполихин, Н.В. Юргель, С.В. Бондарев, Е.В. Бебешко // Эксперимент. и клин.урология. — 2010. — № 3. — С. 10.
  2. Атдуев В.А., Овчинников В.А. Хирургия опухолей паренхимы почки. — М.: Медицинская книга, 2004. — 191 с.
  3. Бажина О.В., Иванов А.П., Тюзиков И.А. Роль нефропатии в нарушении функции единственной почки // Инфекции мочевых путей у взрослых и детей: сб. материалов V Межрегиональной научно-практ.конференции (Ярославль, 10-11 июня 2010 г.). — Ярославль, 2010. — С. 9-10.
  4. Владимирова Н.Н., Гусев Б.С. Особенности ранней диагностики хронической почечной недостаточности у больных с единственной почкой. Обзор литературы // МРЖ. Урология. Оперативная нефрология; Раздел ХIХ. — 1987. — №7. — С. 9-13.
  5. Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? // Урол. и нефрол. — 1992. — № 4-6. — С. 3-6.
  6. Пытель А.Я., Гришин М.А. Заболевания единственной почки. — М.: Медицина, 1973. — 184 с.
  7. Серняк П.С., Сафронов В.Я. Пиелонефрит единственной почки. // Материалы 1 Всесоюзного съезда нефрологов. — Минск, 1974. — С. 284-285.
  8. Динамика функциональной состоятельности почки при хроническом пиелонефрите и без него у моноренальных больных / И.А. Тюзиков, А.П. Иванов, И.В. Чернышев, О.В. Бажина // Инфекции мочевых путей у взрослых и детей: сб. материалов V Межрегиональной научно-практ.конференции (Ярославль, 10-11 июня 2010 г.). — Ярославль, 2010. — С. 46-47.

Жизнь с половиной почки: такое возможно?

Очередная операция, которая, без сомнений, войдёт в историю отечественной онкоурологии, проведена в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии имени А.В.Вишневского. Здесь выполнили экстракорпоральную резекцию единственной почки, поражённой раком с опухолевым тромбозом нижней полой вены.

В Центр поступил мужчина с диагнозом «рак почки», у которого ситуация осложнялась тем, что это его единственная почка: вторую он, будучи военнослужащим, потерял несколько лет назад в результате боевого ранения.

Опухоль поражала ровно половину почки и выходила в нижнюю полую вену, но при этом остались незатронутыми болезнью венозные магистрали, идущие от здоровой половины почки и достаточные для нормального функционирования органа.

Это позволило хирургам Центра Вишневского пойти не по простому пути — удалить сразу всю почку и отправить пациента на длительный хронический гемодиализ, — а попытаться убрать только опухоль и тромб, при этом сохранив половину органа.

В составе операционной бригады работали ведущие специалисты Центра — сосудистый хирург доктор медицинских наук Андрей Евгеньевич Зотиков, онкоуролог доктор медицинских наук Александр Александрович Теплов, онкоуролог кандидат медицинских наук Александр Анатольевич Грицкевич.

Картина происходившего в операционной выглядела так: сначала хирурги извлекли больную почку из организма пациента, поместили её в специальный охлаждающий раствор, удалили половину органа, поражённую опухолью и одновременно извлекли опухолевый тромб из нижней полой вены, сохранив при этом почечную вену (что в принципе очень редко кому удаётся сделать). Затем предстоял не менее сложный этап — возвращение органа на место, когда необходимо восстановить все сосуды почки, вплоть до мельчайших, чтобы почка вновь начала кровоснабжаться и работать. Это, по словам самих специалистов, «высший пилотаж» сосудистой хирургии.

К радости и врачей, и пациента через несколько дней после операции оставшаяся половина почки «включилась». Огромную роль в этом сыграло правильное послеоперационное сопровождение пациента. По совам руководителя отдела анестезиологии-реаниматологии НМИЦХ им. А.В.

Вишневского, доктора медицинских наук Георгия Павловича Плотникова, послеоперационное ведение больных после резекции единственной почки EX VIVO — сложный процесс. Ведь трудно прогнозировать, как скоро после такой большой травмы почка восстановится, и больной сможет выйти из состояния анурии.

Процесс восстановления может ограничиваться 5-8 сутками, в течение которых необходим гемодиализ, а может растянуться на 4-5 недель.

В настоящее время уникальный пациент уже находится дома, его состояние удовлетворительное.

— Работа собственной почки в организме, даже если это всего лишь половина её, всегда лучше, чем «искусственная почка», то есть пожизненная зависимость человека от процедуры гемодиализа.

Трансплантация донорского органа в таких случаях не всегда возможна.

Наше решение пойти на операцию было продиктовано именно этими соображениями и желанием сделать для пациента максимум из возможного, — поясняет онкоуролог Александр Анатольевич Грицкевич.

За всю историю современной медицины в мире выполнено не более пятидесяти подобных операций. Из них успешно — ещё меньше.

— Как и в других странах, в России экстракорпоральные резекции единственной почки выполняются лишь в единицах медицинских центров, поскольку это операции, сопряжённые с большими техническими сложностями, а главное — невероятно трудоёмкие.

Заниматься онкохирургией в таком варианте способны не просто очень высокопрофессиональные и смелые люди, но настоящие подвижники, к числу которых относятся мои коллеги, — говорит директор НМИЦ хирургии им. А.В.

Вишневского, академик РАН Амиран Шотаевич Ревишвили.

Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни единственной почки

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №1 за 2015 год

Паршенкова И.Г., Дутов В.В., Румянцев А.А., Мамедов Э.А

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из распространенных урологических заболеваний. В общей популяции встречается у 5,3% населения, имея тенденцию к неуклонному росту в связи с изменением социальных, бытовых и экологических условий жизни [1].

В последние годы наблюдается увеличение доли пациентов с камнями единственной почки (ЕП), которые составляют 2 – 6% от общего количества больных, страдающих МКБ [2].

Учитывая тяжесть течения, высокий риск развития обтурационной анурии, гнойно-септических осложнений, частоту рецидивирования, отсутствие функционального резерва почки, наличие хронического пиелонефрита и быстро прогрессирующей почечной недостаточности, уролитиаз ЕП выделяют в отдельную клиническую форму МКБ [3].

Научно-технический прогресс второй половины ХХ века значительно изменил тактику в диагностике и лечении МКБ ЕП, привел к формированию нового, малоинвазивного направления в лечении уролитиаза. В результате этого послеоперационная летальность снизилась с 7% до 1,3%.

Именно принцип минимальной инвазивности лечебного воздействия является ведущим направлением в развитии современной хирургии [4].

Несмотря на весь арсенал малоинвазивных технологий и открытых оперативных вмешательств, их место в общей структуре применяемых методов лечения МКБ ЕП является предметом научной дискуссии [5].

Представляем опыт применения малоинвазивных методов (дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ), ретроградной уретеронефролитотрипсии (РНЛТ)) лечения камней ЕП в урологической клинике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с января 2000 года по декабрь 2013 года.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ДУВЛ была выполнена у 62 больных МКБ ЕП, ЧНЛТ – у 49, РНЛТ – у 9 пациентов, находившихся на лечении. Конкременты выявлены в единственной функционирующей почке у 54 (45%) человек, в единственной «приобретенной» почке также у 54 (45%) человек, а в единственной врожденной почке у 12 (10%) человек.

Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет, при среднем значении 56,8±12,2 лет, причем 75,8% пациентов были старше 50 лет. Отмечалось преобладание лиц женского пола в соотношении 1,6:1,0. В подавляющем числе наблюдений – 96 (80%) человек – конкременты диагностированы в почке.

У 20 (16,7%) больных выявлены конкременты мочеточника, а одновременная локализация камней в почке и мочеточнике отмечена у 4-х (3,3%) пациентов. У 69 (57,5%) больных камни были одиночными, множественные и коралловидные конкременты выявлены у 32 (26,7%) и 19 (15,8%) человек соответственно.

В зависимости от размеров конкрементов распределение пациентов было следующим: до 1 см – 20 (16,7%) больных, 1,1-2 см – 52 (43,3%), 2,1-3 см – 28 (23,3%), более 3,0 см – 20 (16,7%) пациентов. Рентгенопозитивные камни (85 больных – 70,8%) выявлены в подавляющем числе наблюдений.

Рецидивный нефролитиаз ЕП имел место у 31 (25,8%) пациента и возникал в среднем через 7,9±6,1 лет после первичного удаления конкрементов. Больных с резидуальными камнями, оставленными во время предыдущих оперативных вмешательств, было 6 (5%) человек.

Диагностический алгоритм обследования помимо общепринятых лабораторных методов включал в себя: посев мочи на флору и чувствительность, УЗИ мочевыводящей системы, обзорную и экскреторную урографию, компьютерную томографию (по показаниям), динамическую нефросцинтиграфию (по показаниям).

Читайте также:  Сертификат участника учебного мероприятия - Ваш Онлайн доктор

Жалобы на тупые боли в области поясницы отмечали все 120 пациентов. Хронический пиелонефрит был диагностирован у 94 (78,3%) больных, а клинико-лабораторные признаки хронической почечной недостаточности (ХПН) на момент поступления были установлены у 79 (65,8%) пациентов.

Бактериурия в диагностическом титре исходно была верифицирована у 50 (41,7%) пациентов, которым в последующем была проведена антибиотикотерапия с контрольным посевом мочи. Среди выделенных микроорганизмов преобладали грамотрицательные штаммы (64%), а именно Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis и другие.

Строго придерживались допустимой границы концентрации микроорганизмов в моче для выполнения ДУВЛ, ЧНЛТ и РНЛТ – не более 104 КОЕ/мл.

Предварительное дренирование почки потребовалось 56 (46,7%) больным, ввиду возникших анурии и острого обструктивного пиелонефрита. Дренирование было осуществлено при помощи чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) 24 (20%) пациентам, внутреннего стента – 22 (18,3%) пациентам, катетеризации мочеточника – 7 (5,8%) пациентам, а также одновременно ЧПНС и стента 3 (2,6%) больным.

ДУВЛ проводили на аппаратах третьего поколения «Lithostar-Plus» у 26 (41,9%) больных и «Modularis URO Plus» – 19 (30,7%) больных фирмы «Siemens» (Германия), на отечественном литотрипторе «ЛГК – Компакт 9701У» – у 6 (9,7%) пациентов фирмы «МИТ» (Россия), а также на литотрипторе «Dornier Lithotripter S II» – у 11 (11,7%) больных фирмы «Dornier MedTech» (Германия).

Дистанционную литотрипсию выполняли пациентам с размером камня менее 2 см. Суммарно произведено 94 сеанса ДУВЛ. Для фрагментации камня требовалось от одного до 4-х сеансов, в среднем 1,5±0,7 сеанса длительностью 51,6±8,7 минут, с интервалом между ними не менее 7 дней.

Уровень ударно-волновых импульсов за один сеанс не превышал 3000, составив в среднем 2700±295 импульсов.

ЧНЛТ выполняли с помощью ригидных уретероцистоскопов 19–22 Ch и ригидных нефроскопов 24–26 Ch, а также гибкого уретеронефроскопа 7,5 Ch фирмы «Karl Storz» (Германия).

Помимо перечисленных инструментов во время РНЛТ также применяли ригидный уретеропиелоскоп 9,5 Fr фирмы «Karl Storz» (Германия).

Для дробления конкрементов был применен аппарат для контактной литотрипсии «Swiss Lithoсlast Master» фирмы «EMS» (Швейцария) и хирургический гольмиевый лазер «MEDILAS H20» («Dornier MedTech», Германия).

Для полного удаления камня методом ЧНЛТ больным потребовалось выполнить от одной до трех лечебных сессий, в среднем 1,2±0,5 продолжительностью 72,7±22,9 минут. При формировании рабочего хода чаще выполняли пункцию задних чашечек нижнего (65,3%), реже среднего (18,4%) сегментов.

Формирования дополнительных чрескожных доступов старались избегать с целью уменьшения травмы паренхимы органа, однако это потребовалось у 5 (10,2%) больных с множественными и коралловидными камнями.

ЧНЛТ традиционно завершалась дренированием прооперированной почки с помощью нефростомы.

РНЛТ выполняли с использованием мочеточникового кожуха, а операция заканчивалась установкой катетера-стента. У 8 пациентов конкременты ЕП удалены за одну лечебную сессию. Одному больному с камнем 3 см выполнено двухэтапное вмешательство.

В послеоперационном периоде полноту элиминации конкремента оценивали по данным обзорной урографии и УЗИ органов мочевой системы. Контрольное обследование проводили через неделю, один и три месяца после лечения.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью Microso Statistica 6.1 и Spss v.17.0. Наличие связи между рассматриваемыми параметрами определялась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Анализ различия частотных данных производился с помощью критерия-χ2. Достоверной считали разницу между сравниваемыми группами при уровне значимости р0,05). Потребность во вспомогательных манипуляциях возникла у 10 (16,1%) человек.

Увеличение времени литотрипсии (52,4±9 минут) (р=0,013), большее количество сеансов (1,6±0,8 сеансов) (р< 0,0001), осложнений (38,1%) (р=0,043) и вспомогательных манипуляций (21,4%) наблюдались у пациентов с камнями размером более 1 см и с изначальной умеренной степенью нарушения уродинамики ВМП. При величине конкремента до 1 см в среднем требовалось выполнить 1,2±0,4 сеансов литотрипсии продолжительностью 49,4±7,6 минут, осложнения наблюдались лишь в 20% случаев, а уровень вспомогательных манипуляций составил 5%. Срок лечения больного в стационаре при камне размером менее 1 см был 11±6,3 дня, при 1,1-1,5 см – 12,1 ±6,5 дня, а у пациентов с величиной конкремента более 1,6 см – 14,33±10,1 дня. Однако длительность нахождения пациента в стационаре в послеоперационном периоде достоверно не зависела от размера конкремента (р=0,504).

ДУВЛ была неэффективной у 9 (14,5%) пациентов с изначальной локализацией конкрементов в нижней чашечке. В результате отсутствия эффекта от двух сеансов ДУВЛ 6 (9,7%) больным, с размером конкремента более 1,6 см, выполнена ЧНЛТ.

Трем пациентам (4,8%), имеющим рентгеннегативные резидуальные фрагменты величиной 5 мм, была назначена литолитическая и литокинетическая терапия под динамическим наблюдением врача. Одной из причин отсутствия отхождения фрагментов были анатомические особенности почки (узкая и длинная шейка нижней чашечки, угол между лоханкой и нижней чашечкой).

Данные факторы следует учитывать при определении показаний к ДУВЛ у больных с камнями нижней чашечки ЕП. Наличие резидуальных фрагментов конкремента в ЕП требует организации строго амбулаторного наблюдения.

Таблица 1. Результаты ДУВЛ в зависимости от размеров камня

Размеры камня N, (%) Результаты ДУВЛ полное разрушение частичное разрушение отсутствие эффекта
до 1 см 20 17 (85%)* 2 (10%)* 1 (5%)
1,1 – 1,5 см 21 19 (90,5%)* 2 (9,5%)*
1,6 – 2 см 21 8 (38,1%)* 8 (38,1%)* 5 (23,8%)
всего 62 (100%) 44 (71%) 12 (19,3%) 6 (9,7%)

*разница между группами статистически достоверна (p0,05)

Таблица 5. Осложнения при выполнении ЧНЛТ у пациентов с камнями единственной почки

Bид осложнений N (%) Способы лечения консервативная терапия вспомогательные манипуляции
Интраоперационные осложнения
кровотечение 4 (8,2%) переливание крови (4/4)
перфорация лоханки 2 (4,1%) установка катетера-стента (2/2)
потеря хода 1 (2%) ЧПНС+стент (1/1)
Послеоперационные осложнения
острый пиелонефрит 7 (14,3%) 6/7 катетеризация мочеточника (1/7)
почечная колика 7 (14,3%) 3/7 КУЛТ (3/7),
подкапсульная гематома 1 (2%) катетеризация мочеточника (1/7)
всего 22 (44,9%) 9 (18,4%) чрескожное дренирование (1/1) 13 (26,5%)

В настоящее время альтернативой ДУВЛ и ЧНЛТ у больных МКБ ЕП становится РНЛТ.

Благодаря использованию прямого трансуретрального доступа практически к любому отделу ЧЛС и отсутствию повреждения почечной паренхимы, минимизации риска геморрагических осложнений, возможности неоднократных повторных лечебных сессий, хорошей переносимости пациентами формируется тенденция к сопоставимости результатов РНЛТ с ЧНЛТ при значительно меньшем риске жизненно-опасных осложнений [13, 6]. В нашем исследовании эффективность РНЛТ составила 77,8%, однако требуется дальнейшее накопление клинического материала.

Разное по методу выполнения и объему оперативное пособие в каждом конкретном случае преследует цель восстановления оттока мочи и удаление максимального количества конкрементов, что является основными условиями для мобилизации резервных функциональных возможностей почки.

Для повышения эффективности лечения в настоящее время используются комбинации ДУВЛ, ЧНЛТ и РНЛТ. Каждый резидуальный фрагмент для ЕП является «клинически значимым», ввиду его потенциального роста, поддержания хронического пиелонефрита, возникновения осложнений обтурационного характера.

Наличие резидуальных фрагментов конкремента в ЕП требует обязательной организации амбулаторного наблюдения за больным [3, 13, 14].

Таблица 6. Осложнения после РНЛТ у пациентов с камнями единственной почки

Bид осложнений N (%) Способы лечения консервативная терапия вспомогательные манипуляции
Послеоперационные осложнения
острый пиелонефрит 2 2/2
почечная колика 2 КУЛТ, установка наружнего стента (2/2)
декомпенсация ХПН 1 проведение гемофильтрации (1/1)
стриктура мочеточника 1 эндоуретеротомия стриктуры (1/1)
всего 6 (66,6%) 2 (22,2%) 4 (44,4%)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДУВЛ, ЧНЛТ и РНЛТ являются высокоэффективными малоинвазивными методами лечения больных камнями ЕП. Правильный выбор показаний и противопоказаний, предоперационная подготовка, соблюдение технических аспектов операции, тщательное послеоперационное ведение играют основополагающую роль в достижении успешного результата лечения, сводя уровень возможных осложнений к минимуму.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Curhan G.C. Epidemiology of stone disease. // Urol. clin. north Am. 2007. Vol. 34, N 3. P. 287-293.
  2. Москаленко С.А. Дистанционная литотрипсия в лечении различных форм нефролитиаза единственной почки: Дис. … канд. мед. наук. М.; 1998.
  3. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2000.
  4. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии. // Материалы Х съезда российских урологов. Москва, 1-3 октября 2002г. М.; 2012. С. 675-679.
  5. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер; 2000. С. 384.
  6. TürkC., KnollT., Petrik A.Guideline son urolithiasis. 2013 edition. Arnhem, The Netherlands: EAU; 2014.
  7. El-Assmy A., El-Nahas A.R. Long-term effects of extracorporeal shock wave lithotripsy on renal function: our experience with 156 patients with solitary kidney. //J Urol.2008. Vol. 179, N 6. P. 2229-2232.
  8. Liou, L.S., Streem S.B. Long-term renal functional effects of shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and combination therapy: a comparative study of patients with solitary kidney. // J. Urol.2001. Vol. 166; N 1. P. 36-37.
  9. 9. Wickham J.E.A., Miller R.A. et al. Percutaneous nephrolithotomy: one stage or two? // BJU. 1984. Vol. 56; N 6. P. 582-585.
  10. Huang W.-H., Jiann B.-P. Risk factors of massive bleeding after percutaneous neph-rolithotomy and its management. // JTUA. 2003. Vol. 14; N 2. P. 65-70.
  11. Sofer M., Lidawi G. et al.Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy: first 200 cases in Israel. // Isr Med Assoc J. 2010. Vol. 12; N 3. P. 164-167.
  12. 12. Lojanapiwat B., Soonthornphan S. et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in select-ed patients. // J Endourol. 2001. Vol. 15; N 7. P.711-713.
  13. Чернышев И.В., Меринов Д.С., Епишов В.А., Павлов Д.А., Фатихов Р.Р. Возможно-сти ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных кам-ней почек. // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. N 4. C. 67-73.
  14. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Румянцев В.Б. Опасности и осложнения оперативного лечения больных мочекаменной болезнью единственной почки. // Урология. 2001. N 4. C. 3-7.

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №1 за 2015 год

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *